Приложение 4. Заявление о принятии решения о включении (исключении) рекламной конструкции в схему размещения рекламных конструкций на территории города Череповца

Информация об изменениях:

Приложение 4 изменено. - Постановление мэрии г. Череповца Вологодской области от 18 марта 2019 г. N 1038

См. предыдущую редакцию

Утверждено
постановлениеммэрии города
от 26.09.2014 N 5181
(приложение 4)
(с изменениями от 18 марта 2019 г.)

                                 Начальнику управления

                                 архитектуры и градостроительства

                                 мэрии города Череповца

                                 ________________________________________

                                               (Ф.И.О.)

                                 от _____________________________________

                                   (фамилия, имя, отчество - для граждан)

                                 ________________________________________

                                  (полное наименование организации -

                                         для юридических лиц)

                                 адрес: _________________________________

                                           (индекс)       (город)

                                 ________________________________________

                                            (улица, дом, квартира)

                                 тел.: __________________________________

                                        (номер контактного телефона)

                                 почта: _________________________________

                                             (адрес ,e-mail .fax)

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  принять  решение  о  внесении  изменений  в  схему размещения

рекламных  конструкций  на территории города Череповца, а именно включить

(исключить) рекламную конструкцию, расположенную по адресу:______________

_________________________________________________________________________

                      (район / улица / дом)

Тип рекламной конструкции _______________________________________________

Тип смены изображения ___________________________________________________

Размер ____________________________ Число сторон ________________________

Сторона улицы/шоссе/бульвара/проспекта __________________________________

                                               (четная / нечетная)

Объект недвижимости, к которому присоединяется рекламная конструкция

_________________________________________________________________________

       (земельный участок / здание / иное недвижимое имущество,

                        кадастровый номер)

Форма собственности объекта недвижимости ________________________________

                                         (федеральная / областная /

                                            муниципальная / частная)

Собственник объекта недвижимости ________________________________________

     Документы, прилагаемые к заявлению:

     1.  Проектное  предложение  -  фотомонтаж (в цвете) места размещения

рекламной  конструкции (выполняется в виде компьютерной вставки рекламной

конструкции  в  существующую  градостроительную  ситуацию либо на объекте

недвижимости) на ____ листах в ___ экземплярах.

     2.    Внешний  вид  с  указанием  основных  характеристик  рекламной

конструкции     (тип    конструкции,    габаритные    размеры,    площадь

информационного поля) на ____ листах в ___ экземплярах.

     3.  Ситуационная  схема  с  нанесением  места  размещения  рекламной

конструкции   (схема  выполняется  на  актуализированной  топографической

основе    в    масштабе   1:500  с  привязкой  к  существующим  элементам

благоустройства,  дорожным  знакам,  светофорам,  установленным  отдельно

стоящим  рекламным  конструкциям, включенным в Схему, но не установленным

на    день   подачи  заявления  на  ___  листах  в  ___  экземплярах.  (*

предоставляется для отдельно стоящих рекламных конструкций)

_______________     ______________     ____________________________

    (дата)            (подпись)            (расшифровка подписи)

Я, ______________________________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество - для граждан)

_________________________________________________________________________

   (для юридических лиц указывается полное наименование организации,

________________________________________________________________________,

     Ф.И.О., должность руководителя или уполномоченного лица)

даю    согласие   на   обработку   персональных  данных в целях и объеме,

необходимых  для  рассмотрения  заявления  и  принятия решения о внесении

изменений в схему.

_______________     ______________     ____________________________

    (дата)            (подпись)            (расшифровка подписи)