Приложение 8. Типовая форма согласия на обработку персональных данных для иных субъектов персональных данных

Утверждена

приказом

Департамента природных ресурсов

и охраны окружающей среды

Вологодской области

от "13" 08.2019 года N 252

(приложение 8)

                      ТИПОВАЯ ФОРМА

          согласия на обработку персональных данных

               для иных субъектов персональных данных

Я, ___________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

паспорт: серия ________ номер _______________ кем и когда выдан ___________

__________________________________________________________________________,

проживающий(ая) по адресу: _______________________________________________,

настоящим  даю  согласие  Департаменту,  находящемуся по адресу: 160000, г.

Вологда, ул. Зосимовская, д. 65, на обработку моих персональных данных.

Цель обработки персональных данных: ___________________________________

___________________________________________________________________________

Перечень персональных данных, на обработку которых дается согласие:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Перечень действий с персональными данными, на совершение которых дается

согласие,   и   способов   обработки  персональных  данных:  (действие  или

совокупность  действий,  совершаемых с использованием средств автоматизации

или  без использования таких средств, включая сбор, запись, систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,  изменение), использование,

извлечение,    передачу    (распространение,    предоставление,    доступ),

обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение)

___________________________________________________________________________

Срок, в течение которого действует согласие: __________________________

Настоящее согласие может быть отозвано по письменному заявлению.

С   порядком   отзыва   согласия   на   обработку  персональных  данных

ознакомлен(а).

"__"___________ 20__ г.                         ___________/_______________

(подпись)   (расшифровка)