Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
См. данную форму в редакторе MS-Word
Утверждена
Приказом
Департамента здравоохранения
Вологодской области
от 13 сентября 2018 г. N 540
(приложение 1)
Регистрационный номер: ______________________ от ________________________
в департамент здравоохранения
Вологодской области
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении лицензии
1. |
Полное наименование юридического лица. Фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя |
|
2. |
Сокращенное наименование* юридического лица |
|
3. |
Фирменное наименование* юридического лица |
|
4. |
Организационно-правовая форма юридического лица |
|
5. |
Место нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса) Место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса) |
|
6. |
Данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя |
|
7. |
Адреса мест осуществления деятельности (с указанием почтового индекса) |
1. |
2. | ||
3. | ||
8. |
Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица, о государственной регистрации индивидуального предпринимателя |
|
9. |
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в ЕГРЮЛ (об индивидуальном предпринимателе - в ЕГРИП) |
выдан __________________________ (орган, выдавший документ) дата выдачи _________________________ бланк: серия ______ N ________ |
10. |
Идентификационный номер налогоплательщика |
|
11. |
Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе |
выдан __________________________ орган, выдавший документ дата выдачи _________________________ бланк: серия ______ N ________ |
12. |
Наименование, адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса) |
адрес налоговой инспекции: ___________________________________ |
13. |
Сведения об уплате государственной пошлины |
платежное поручение (квитанция) N ____ дата платежа: ________________________ сумма перечисленных средств: _________ КПП плательщика ____________________ дата отметки банка о списании денежных средств |
14. |
Контактный телефон (факс) |
|
15. |
Адрес электронной почты |
|
16. |
Форма получения лицензии |
____* на бумажном носителе, лично; ____* на бумажном носителе, направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении; ____* в форме электронного документа |
______________________________
* нужное указать
в лице ____________________________________________________________,
(Ф.И.О., должность руководителя юридическог
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.