Приложение 1. Заявление на предоставление гранта "Агростартап"

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 1
к Порядку

                                                                    Форма

                               Регистрационный номер ____________________

                             Дата регистрации заявки ____________________

                           ЗАЯВЛЕНИЕ

           на предоставление гранта "Агростартап"

Вологодская область                             "__" _____________ 20_ г.

                ___________________________________________,

                        (наименование заявителя)

ИНН ____________________________, СНИЛС N ______________________________,

документ, удостоверяющий личность ______________________________________,

                                  (серия, номер, дата выдачи, кем выдан)

зарегистрирован по адресу _______________________________________________

_______________________________________________________________________ ,

адрес фактического нахождения хозяйства _________________________________

_______________________________________________________________________ ,

прошу   предоставить грант "Агростартап" (далее - грант) по   направлению

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                        (направление развития хозяйства)

в ___________________ сумме рублей.

     С условиями и порядком предоставления гранта ознакомлен  и  обязуюсь

их выполнять.

     Подтверждаю, что хозяйство соответствует критериям микро-предприятия

в соответствии    с Федеральным   законом   от 24 июля 2007 года N 209-ФЗ

"О развитии малого и среднего предпринимательства в Российской Федерации"

(в случае предоставления заявления крестьянским (фермерским) хозяйством).

     Получателем выплаты на содействие самозанятости безработных граждан,

полученной до регистрации хозяйства, ____________________________________

________________________________________________________________________.

  (являлся/не являлся, если являлся получателем, указать размер выплаты)

     Получателем средств финансовой поддержки   субсидий или грантов   на

организацию начального этапа предпринимательской деятельности, полученных

до регистрации хозяйства, _______________________________________________

_________________________________________________________________________

 (являлся/не являлся, если являлся получателем, указать размер поддержки)

     Получателем гранта   на   создание    и    развитие    крестьянского

(фермерского) хозяйства, гранта на поддержку начинающего  фермера, гранта

на   развитие   семейной животноводческой фермы, единовременной помощи на

бытовое обустройство начинающих фермеров ________________________________

________________________________________________________________________.

             (являлся/не являлся, если являлся получателем,

                      указать вид и размер поддержки)

     Подтверждаю, что не нахожусь в процессе   реорганизации, ликвидации,

банкротства(1), не    нахожусь в процессе   банкротства и не   прекратил

деятельность в качестве индивидуального предпринимателя(2).

     Подтверждаю, что не являюсь иностранным юридическим лицом, а   также

российским юридическим лицом, в уставном (складочном) капитале   которого

доля   участия    иностранных юридических лиц, местом регистрации которых

является   государство   или   территория, включенные    в   утверждаемый

Министерством финансов Российской   Федерации   перечень   государств   и

территорий, предоставляющих льготный налоговый режим  налогообложения   и

(или) не предусматривающих раскрытия и  предоставления   информации   при

проведении   финансовых   операций (офшорные    зоны) в отношении   таких

юридических лиц, в совокупности превышает 50 процентов(1).

     При предоставлении гранта обязуюсь:

     - заключить соглашение   с Департаментом   сельского   хозяйства   и

продовольственных ресурсов области о предоставлении гранта;

     - использовать полученные средства по целевому назначению в  строгом

соответствии   с  планом расходов   и   оплачивать не менее 10% стоимости

каждого наименования приобретений, указанных в плане  расходов, за   счет

собственных (заемных) средств;

     - использовать грант в течение 18 месяцев со дня поступления средств

на лицевой счет и использовать имущество, закупаемое  за   счет   гранта,

исключительно  на   создание   и   развитие   крестьянского (фермерского)

хозяйства;

     - создать в году предоставления гранта   не   менее    двух    новых

постоянных   рабочих мест (исключая главу хозяйства), если  сумма  гранта

составляет 2 млн. рублей или более, и не менее одного нового  постоянного

рабочего места, если сумма гранта составляет менее 2 млн. рублей;

     - сохранить созданные новые постоянные   рабочие места в течение  не

менее 5 лет со дня получения гранта;

     - осуществлять деятельность хозяйства в течение не менее пяти лет со

дня получения гранта;

     - не продавать, не дарить, не передавать в  аренду  или  пользование

другим лицам, не обменивать, не вносить в виде пая, вклада и не отчуждать

иным образом имущество, приобретаемое за счет гранта, в течение 5 лет  со

дня получения гранта, за исключением животных на выращивании и откорме;

     - в случае болезни, призыва в Вооруженные Силы  Российской Федерации

или   иных    непредвиденных   обстоятельств, связанных с отсутствием   в

хозяйстве или с невозможностью осуществления хозяйственной   деятельности

лично, по     согласованию с Департаментом    сельского    хозяйства    и

продовольственных ресурсов области передать руководство    хозяйством   и

исполнение обязательств по полученному гранту в доверительное  управление

своему родственнику или иному  доверенному   лицу   без   права   продажи

имущества, приобретенного за счет гранта;

     - вести обособленный аналитический учет операций, осуществляемых  за

счет гранта;

     - представлять отчетность в   соответствии     с    соглашением    о

предоставлении гранта.

     Подтверждаю   достоверность   сведений, содержащихся   в   настоящем

заявлении и прилагаемых к нему документах.

     Даю согласие на осуществление Департаментом сельского хозяйства    и

продовольственных ресурсов области, органами государственного финансового

контроля проверок соблюдения условий, целей  и   порядка   предоставления

гранта.

     Телефон, e-mail и другие    контакты для     оперативной      связи:

_________________________________________________________________________

     Перечень прилагаемых документов:

N п/п	Наименование и реквизиты документа	Количество листов

Глава крестьянского (фермерского)

хозяйства/гражданин                     ___________ _____________________

                                         (подпись)  (расшифровка подписи)

"__" _________________ 201__ г.                  М.П. (при наличии)

(дата представления заявления)

_________________________________

_________________________________       ___________ _____________________

(должность, представителя

Департамента                              (подпись)  (расшифровка подписи)

сельского хозяйства

и продовольственных ресурсов

области, принявшего документы)

"__" _____________ 201__ г.

(дата приема заявления)

______________________________

(1) - для юридических лиц;

(2) - для индивидуальных предпринимателей.