Приложение 2. Заявление о предоставлении технических средств реабилитации (проведении реабилитационных мероприятий, ремонта изделий)

Информация об изменениях:

Приложение 2 изменено с 29 июня 2018 г. - Постановление Правительства Вологодской области от 13 июня 2018 г. N 506

Изменения распространяются на правоотношения, возникшие с 1 июня 2018 г.

См. предыдущую редакцию

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 2
к Положению

(с изменениями от 16 июля 2012 г.,
24 февраля 2014 г., 13 июля,
24 августа 2015 г., 14 августа 2017 г.,
13 июня 2018 г.)

                                                                    Форма

                                _________________________________________

                                (наименование уполномоченной организации)

                                _________________________________________

                                от ______________________________________

                                    (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                _________________________________________

                                _________________________________________

                                  (реквизиты документа, удостоверяющего

                                            личность заявителя)

                                _________________________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

                  о предоставлении технических средств

                реабилитации (проведении реабилитационных

                      мероприятий, ремонта изделий)

Прошу предоставить мне, несовершеннолетнему(ей) _________________________

                  (ненужное зачеркнуть)

_________________________________________________________________________

        (фамилия, имя, отчество гражданина, несовершеннолетнего)

________________________________________________________________________,

проживающему(ей) по адресу:______________________________________________

________________________________________________________________________,

меры социальной поддержки:

техническое средство реабилитации*

_________________________________________________________________________

ремонт технического средства реабилитации*

_________________________________________________________________________

реабилитационное мероприятие*

_________________________________________________________________________

                      (ненужное зачеркнуть)

К заявлению прилагаю следующие документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Для направления межведомственных запросов  для  предоставления  сведений,

необходимых  для   предоставления    технических   средств   реабилитации

(проведении  реабилитационных   мероприятий,  ремонта  изделий),  сообщаю

следующие данные:

Перечень данных	Данные
Если не представлена копия документа (копии страниц документа), подтверждающего регистрацию по месту жительства заявителя
Место и дата регистрации по месту жительства
Если не представлена копия свидетельства о рождении ребенка
Ф.И.О. ребенка
Дата рождения ребенка
Место рождения ребенка
Место регистрации рождения
Если не представлена копия свидетельства об усыновлении (удочерении) ребенка (в случае если заявителем является усыновитель ребенка)
Ф.И.О. ребенка
Дата рождения ребенка
Место рождения ребенка
Место регистрации усыновления
Согласен на предоставление органами ЗАГС информации об усыновлении	(подпись заявителя)
Если не представлена копия акта органа опеки и попечительства о назначении ребенку опекуна (попечителя) (в случае если заявителем является опекун (попечитель) ребенка)
Ф.И.О. ребенка
Дата установления опеки
Орган опеки и попечительства, установивший опеку (попечительство)
Если не представлена копия договора, заключенного между органом опеки и попечительства и приемными родителями, о передаче ребенка на воспитание в приемную семью (в случае если заявителем является приемный родитель ребенка)
Ф.И.О. ребенка
Дата заключения договора о приемной семье
Орган опеки и попечительства, с которым заключен договор о приемной семье

Телефоны: рабочий: ___________________, домашний: ______________________,

мобильный: (___)__________________; e-mail: ____________________________.

"___" ___________20 ____ г.

_________________________________________________________________________

  (дата подачи заявления)                          (подпись заявителя)

"___" ___________20 ____ г. "___" час. "___" мин.

_________________________________________________________________________

(дата и время приема заявления)     (подпись специалиста уполномоченной

                                                организации

                                      (многофункционального центра)

______________________________

* Указываются вид технического  средства  реабилитации,  реабилитационное

мероприятие в соответствии с рекомендацией медицинской организации.