Приложение 1. Заявка на участие в конкурсе на лучший Центр общественного доступа 2019/2020 года реализации регионального проекта "Цифровой гражданин Вологодской области"

Приложение 1
к Положению

                                ЗАЯВКА

                 на участие в конкурсе на лучший Центр

            общественного доступа 2019/2020 года реализации

                регионального проекта "Цифровой гражданин

                         Вологодской области"

Муниципальный район/городской округ
Городское/сельское поселение
Наименование населенного пункта, где организован ЦОД
Наименование муниципального учреждения, на базе которого организован ЦОД
Почтовый адрес муниципального учреждения
Номер ЦОД
Руководитель муниципального учреждения (ФИО, номер телефона, e-mail)
Номинация Конкурса на лучший ЦОД (указать в соответствии с номинациями, указанными в п. 4 настоящего положения)
Реквизиты учреждения, на базе которого организован ПОД
Полное наименование учреждения (в соответствии с учредительными документами)
Юридический адрес учреждения (с индексом)
ФИО директора (полностью), номер телефона
Документ, на основании которого действует директор учреждения (Положение. Устав. Приказ), его реквизиты
ИНН
КПП
БИК
Лицевой счет

"__" _____________ 2021 год

Руководитель учреждения _______________ / _______________________________

                             Подпись           Расшифровка подписи

Куратор Проекта         ______________ / ________________________________

                            Подпись            Расшифровка подписи

МП