Приложение 4. Сведения о квалификации работников юридического лица/индивидуального предпринимателя в соответствии с работами и услугами по специальностям, невнесенные в федеральный регистр медицинских работников Единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения

Информация об изменениях:

Приложение 4 изменено с 1 сентября 2021 г. - Приказ Департамента здравоохранения Вологодской области от 7 июля 2021 г. N 389

См. предыдущую редакцию

Приложение 4
к заявлению
о предоставлении лицензии

(с изменениями от 14 декабря 2020 г., 7 июля 2021 г.)

            Сведения о квалификации работников юридического

    лица/индивидуального предпринимателя в соответствии с работами

    и услугами по специальностям, невнесенные в федеральный регистр

      медицинских работников Единой государственной информационной

                   системы в сфере здравоохранения

(наименование и адрес учреждения. Ф.И.О. индивидуального предпринимателя.

   Сведения о работниках предоставляются на каждый обособленный объект)

Наименование работ и услуг по специальностям	Ф.И.О. врачей, медицинских сестер	Сведения о трудовых договорах со специалистами (N трудового договора, дата)	Сведения об образовании (наименование учебного заведения, год окончания, N документа, специальность; наименование учебного заведения, даты прохождения специализации, N документа, специальность ; усовершенствования за последние 5 лет: наименование учебного заведения, наименование темы, количество часов, дата; сертификат, свидетельство об аккредитации - N документа, дата выдачи (продления), специальность)
			диплом об образовании	специализация (диплом о профессиональной переподготовке)	усовершенствование, сертификат, свидетельство об аккредитации

     Сведения о квалификации работников юридического лица/индивидуального

предпринимателя в соответствии  с работами и  услугами по  специальностям

внесены   в   федеральный   регистр    медицинских   работников    Единой

государственной информационной системы в сфере здравоохранения

____________________________________________

(специалист отдела кадров - Ф.И.О., подпись)

____________________________________________               ______________

(наименование должности и Ф.И.О. руководителя                (подпись)

      юридического лица, или иного лица,

      имеющего право действовать от имени

       этого лица/Ф.И.О. индивидуального

               предпринимателя)

М. П. (при наличии)