Приложение 1. Заявление о предоставлении лицензии

Утверждено
приказом
департамента здравоохранения
Вологодской области
от 13 сентября 2018 года N 540
(приложение 1)

(с изменениями от 14 декабря 2020 г., 7 июля 2021 г.)

                                                                    Форма

Регистрационный номер: __________________________ от ____________________

                                      в департамент

                                      здравоохранения Вологодской области

                                  ЗАЯВЛЕНИЕ

                         о предоставлении лицензии

1.	Полное наименование юридического лица.Фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя
2.	Сокращенное наименование* юридического лица
3.	Фирменное наименование* юридического лица
4.	Организационно-правовая форма юридического лица
5.	Место нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса).Место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
6.	Данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
7.	Адреса мест осуществления деятельности (с указанием почтового индекса)	1.
		2.
		3.
8.	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица, о государственной регистрации индивидуального предпринимателя
9.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в ЕГРЮЛ (об индивидуальном предпринимателе - в ЕГРИП)
		(наименование регистрирующего органа)
		ГРН _____________________________________
		Дата внесения записи _____________________
10.	Идентификационный номер налогоплательщика
11.	Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе
		(наименование налогового органа)
		ГРН _____________________________________
		Дата внесения записи _____________________
12.	Контактный телефон (факс)
13.	Адрес электронной почты
14.	Направление в электронной форме информации по вопросам лицензирования	____* требуется на адрес электронной почты;
		____* не требуется
15.	Форма получения уведомления о предоставлении лицензии	____* на бумажном носителе, направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении;
		____* в форме электронного документа
16.	Форма получения выписки из реестра лицензий	____* на бумажном носителе, направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении (предоставляется за плату); ____* в форме электронного документа

______________________________

* нужное указать.

в лице __________________________________________________________________

       (Ф.И.О., должность руководителя юридического лица или иного лица,

           имеющего право действовать от имени этого юридического

                  лица/Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

действующего на основании _______________________________________________

                               (документ, подтверждающий полномочия)

просит предоставить лицензию на  осуществление  медицинской  деятельности

(за  исключением  указанной  деятельности,  осуществляемой   медицинскими

организациями  и  другими  организациями,  входящими  в  частную  систему

здравоохранения,  на  территории  инновационного  центра  "Сколково")  на

перечень работ (услуг) согласно приложению N 1 к заявлению.

     Достоверность сведений, в представленных заявлении, приложениях N 2,

3, 4, 5 к заявлению и прилагаемых документах, подтверждаю.

"__" ____________ 20__ г.

_____________________________________________        ____________________

(наименование должности и Ф.И.О. руководителя             (подпись)

 юридического лица или иного лица, имеющего

 право действовать от имени этого юридического

 лица/Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)