Приложение 2. Заявление о предоставлении компенсации расходов на уплату взноса на капитальный ремонт общего имущества многоквартирного дома (для представителя заявителя)

Информация об изменениях:

Приложение 2 изменено с 1 июля 2020 г. - Постановление Правительства Вологодской области от 28 октября 2019 г. N 1009

См. предыдущую редакцию

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 2
к Порядку

(с изменениями от 17 июля,
4 декабря 2017 г., 3 декабря 2018 г.,
9 сентября, 28 октября 2019 г.,
6 апреля 2020 г.)

                                                                  Образец

                                        В КУ ВО "Центр социальных выплат"

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

          о предоставлении компенсации расходов на уплату взноса на

          капитальный ремонт общего имущества многоквартирного дома

     Я, ________________________________________________________________,

                      (фамилия, имя, отчество представителя)

________________________________________________________________________,

_________________________________________________________________________

               (реквизиты документа, подтверждающего полномочия)

     адрес: ____________________________________________________________,

     телефоны: _________________________________________________________,

     прошу назначить ___________________________________________________,

                             (фамилия, имя, отчество заявителя)

Паспорт заявителя:

серия		дата выдачи
номер		дата рождения
кем выдан

     адрес: ____________________________________________________________,

                (указывается адрес места регистрации (учета) по

                 месту жительства (месту пребывания) заявителя)

_________________________________________________________________________

       на дату обращения за предоставлением компенсации, а в случае

                       обращения за предоставлением

_________________________________________________________________________

   компенсации с даты возникновения права на компенсацию, - и на дату

                 возникновения права на компенсацию;

_________________________________________________________________________

компенсацию  расходов  на  уплату  взноса  на  капитальный ремонт  общего

имущества в  многоквартирном доме по  жилому  помещению,  находящемуся  в

собственности заявителя, расположенному по адресу: ______________________

________________________________________________________________________.

     Заявитель является (отметить нужное):

     одиноко проживающим неработающим гражданином;

     неработающим  гражданином, проживающим в составе семьи, состоящей из

следующих неработающих граждан, достигших возраста 55 лет для женщин и 60

лет для мужчин и (или) неработающих инвалидов I и (или) II групп:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Группа инвалидности, срок, на который установлена инвалидность

     Заявитель не является/является (ненужное зачеркнуть) получателем мер

социальной поддержки по оплате жилого помещения,  отопления и  освещения,

включающих уплату взноса на капитальный ремонт в размере 100 процентов, в

соответствии с муниципальными правовыми актами.

     Прошу перечислять компенсацию в: ___________________________________

________________________________________________________________________.

      (номер счета и отделения кредитной организации или индекс

                               отделения связи)

"___" _________________ 20__ г.        __________________________________

                                       (подпись представителя заявителя)

"___" ________________ 20__ г. N __    __________________________________

 (дата и номер регистрации заявления)        (подпись специалиста)