Приложение 4. Заявление о выдаче дубликата/замене удостоверения о праве на меры социальной поддержки (для представителя)

Информация об изменениях:

Приложение 4 изменено с 24 января 2021 г. - Приказ Департамента социальной защиты населения Вологодской области от 11 января 2021 г. N 15

См. предыдущую редакцию

Приложение 4
к административному регламенту

(с изменениями от 11 января 2021 г.)

                                                                 Образец

                                          В Департамент социальной защиты

                                          населения Вологодской области

                                          от ____________________________

                                          ______________________________,

                                            (фамилия, имя, отчество,

                                                 дата рождения)

                                          телефон: _____________________,

                                          действующего в интересах

                                          _______________________________

                                             (фамилия, имя, отчество

                                                    доверителя)

                                  ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу ______________________________________________________________

                      (фамилия, имя, отчество доверителя)

_________________________________________________________________________

проживающему по адресу: ________________________________________________,

________________________________________________________________________,

выдать дубликат удостоверения / заменить удостоверение (выбрать нужное) о

праве  на   меры   социальной   поддержки,    установленные   для  бывших

несовершеннолетних узников фашистских  концлагерей,  гетто,  других  мест

принудительного содержания, созданных фашистами и их союзниками в  период

Второй  мировой  войны,  в   связи  с   утратой /  порчей   удостоверения

/ переменой фамилии (имени, отчества) (выбрать нужное).

     По факту утраты удостоверения поясняю следующее: ___________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     Для  направления   межведомственных   запросов  для   предоставления

сведений, необходимых для замены удостоверения, сообщаю данные об  органе

ЗАГС, произведшем государственную регистрацию  перемены  фамилии  (имени,

отчества) _______________________________________________________________

     К заявлению прилагаю:

     1. ________________________________________________________________;

     2. ________________________________________________________________;

     3. ________________________________________________________________;

     4. ________________________________________________________________.

"__" ____________ 20__ г.                           _____________________

(дата подачи заявления)                           (подпись представителя)

"__" ____________ 20__ г.                           _____________________

(дата приема заявления)                             (подпись специалиста)