Приложение 1. Заявление об установлении границы территории, на которой предполагается осуществление ТОС

Приложение 1
к Положению
о территориальном
общественном
самоуправлении
в городе Череповце

                                                 В мэрию города Череповца

                            ЗАЯВЛЕНИЕ

Инициативная группа жителей города Череповца в количестве _____ человек в

следующем составе:

N п/п	Ф.И.О.	Адрес места жительства*
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
n.

     в целях осуществления территориального общественного  самоуправления

по месту жительства просит Вас  рассмотреть  предложения по  установлению

границ    территории    деятельности    территориального    общественного

самоуправления "_______________________________________________________".

     Описание границ территории: _______________________________________.

     Приложение: согласие на обработку  персональных  данных в  отношении

каждого члена инициативной группы в соответствии с Федеральным законом от

27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных".

"__"_______________ 20__ года

 (дата подачи заявления)

Члены инициативной группы:

___________ ______________________

  подпись            Ф.И.О.

___________ ______________________

  подпись            Ф.И.О.

___________ ______________________

  подпись            Ф.И.О.

     Примечание:

     (*) В   пределах   предлагаемых   границ   территории   деятельности

территориального общественного самоуправления.