Приложение 4. Заявление о прекращении медицинской деятельности

Информация об изменениях:

Приложение 4 изменено с 1 января 2021 г. - Приказ Департамента здравоохранения Вологодской области от 14 декабря 2020 г. N 619

См. предыдущую редакцию

Утверждена
приказом
Департамента здравоохранения
Вологодской области
от 13 сентября 2018 года N 540
(приложение 4)

(с изменениями от 14 декабря 2020 г.)

                                                                    Форма

Регистрационный номер: __________________________ от ____________________

                              (заполняется

                          лицензирующим органом)

                                      в департамент

                                      здравоохранения Вологодской области

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

                о прекращении медицинской деятельности

         лицензия N ____, от "__" _______ 20__ г.по "__" ______ 20__ г.,

       предоставленная __________________________________________________

                          (наименование лицензирующего органа)

1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица; Ф.И.О., данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
2.	Сокращенное наименование юридического лица
3.	Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
4.	Адрес места нахождения юридического лица.Место жительства индивидуального предпринимателя(с указанием почтового индекса)
5.	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица; Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя
7.	Идентификационный номер налогоплательщика
9.	Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности и перечень выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих медицинскую деятельность, по которым деятельность прекращается	вид объекта: ___________________________
		адрес места осуществления лицензируемого
		вида деятельности: ____________________
		виды работ и услуг: ____________________
10.	Дата фактического прекращения медицинской деятельности
11.	Номер телефона, (в случае, если имеется) адрес электронной почты
12.	Форма получения уведомления о прекращении действия лицензии	_______* на бумажном носителе, направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении;
		_______* в форме электронного документа

______________________________

* нужное указать.

_________________________________________________________________________

  (Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа

        юридического лица, Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

"__" ____________ 20__ г.                              __________________

                                                           (подпись)

                          М.П. (при наличии)

______________________________

Лицензиат, имеющий намерение прекратить медицинскую деятельность,  обязан

представить или  направить  в  лицензирующий  орган   заказным   почтовым

отправлением  с  уведомлением  о   вручении   заявление   о   прекращении

медицинской деятельности не позднее чем за пятнадцать календарных дней до

дня фактического прекращения лицензируемого  вида деятельности  (часть 14

статья   20   Федерального   закона  от 4  мая  2011   года   N 99-ФЗ  "О

лицензировании отдельных видов деятельности").