Приложение 4. Сведения о квалификации работников юридического лица / квалификации индивидуального предпринимателя в соответствии с заявляемыми видами работ (услуг), невнесенные в федеральный регистр медицинских работников Единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения

Информация об изменениях:

Приложение 4 изменено с 15 сентября 2021 г. - Приказ Департамента здравоохранения Вологодской области от 15 сентября 2021 г. N 563

См. предыдущую редакцию

Приложение 4
к заявлению
о переоформлении лицензии

(с изменениями от 14 декабря 2020 г.,
7 июля, 15 сентября 2021 г.)

                   Сведения о квалификации работников

          юридического лица/индивидуального предпринимателя

         в соответствии с работами и услугами по специальностям,

       внесенные в федеральный регистр медицинских работников (ФРМР)

  Единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения

_________________________________________________________________________

(наименование и адрес учреждения. Ф.И.О. индивидуального предпринимателя.

    Сведения о работниках предоставляются на каждый обособленный объект)

Наименование работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность*	Должность	Фамилия, имя, отчество	Сведения об образовании
			Диплом: дата, N, специальность, кем выдан Интернатура (ординатура): дата, N, специальность. Переподготовка: дата, N, специальность. Сертификат: дата, N, специальность. Аккредитация: дата, специальность. Повышение квалификации: дата, N, тема программы.

(специалист отдела кадров - Ф.И.О., подпись)

_____________________________________________     _______________

(наименование должности и Ф.И.О. руководителя         (подпись)

юридического лица или иного лица, имеющего

право действовать от имени этого юридического

лица/Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

М. П. (при ее наличии)"

------------------------------

* Указываются    в    соответствии   с   классификатором,    утвержденным

Министерством здравоохранения Российской Федерации.