Приложение. Правила обязательного медицинского страхования граждан Российской Федерации, проживающих на территории Чеченской Республики

Приложение

к Постановлению Правительства Чеченской Республики

от 28.12.2004 г. N 95

Правила
обязательного медицинского страхования граждан Российской Федерации, проживающих на территории Чеченской Республики

1. Общие положения

1.1. Правила обязательного медицинского страхования граждан Российской Федерации, проживающих на территории Чеченской Республики разработаны на основании Закона Российской Федерации от 28.06.91 г. N 1499-1 "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" (Ведомости Съезда народных депутатов и Верховного Совета Российской Федерации, 04.07.91 г. N 27, ст. 920), в соответствии с Федеральным законом от 16.07.99 N 165-ФЗ "Об основах обязательного социального страхования" (Собрание законодательства Российской Федерации, 19.07.99 г. N 29, ст. 3686), Федеральным законом от 17.07.99 г. N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи" (Собрание законодательства Российской Федерации, 19.07.99 г. N 29, ст. 3699), Законом от 27.11.92 г. N 4015-1 "Об организации страхового дела в Российской Федерации" с изменениями и дополнениями (Ведомости Совета народных депутатов и Верховного Совета Российской Федерации, 14.10.93 г. N 2, ст. 56), другими нормативными правовыми актами, регулирующими отношения в системе обязательного медицинского страхования граждан.

1.2. В соответствии с Законом Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" гражданам Российской Федерации, проживающим на территории Чеченской Республики, гарантируется предоставление медицинской помощи и ее оплата через систему обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях, действующей на территории Чеченской Республики территориальной программы обязательного медицинского страхования (далее - Программа). Программа предусматривает виды и условия оказания медицинской и лекарственной помощи гражданам, перечень оказываемых услуг и перечень медицинских учреждений, предоставляющих помощь в рамках системы обязательного медицинского страхования Чеченской Республики. Территориальная программа обязательного медицинского страхования Чеченской Республики является составной частью Территориальной программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации, бесплатной медицинской помощи, разрабатываемой и утверждаемой в установленном Правительством Российской Федерации порядке.

Отдельные категории граждан имеют право в соответствии с Федеральным законом от 17.07.99 г. N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи" на дополнительную медицинскую помощь по Программе государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи (далее - отдельные категории граждан), предусматривающую обеспечение необходимыми лекарственными средствами по рецептам врача (фельдшера) (далее - необходимые лекарственные средства) при оказании амбулаторной помощи в соответствии с Перечнем лекарственных средств (далее - Перечень ЛС), утверждаемого Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации (в соответствии со статьей 6.2 Федерального закона от 17.07.99 г. N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи").

1.3. Правила обязательного медицинского страхования граждан регулируют отношения между субъектами обязательного медицинского страхования на территории Чеченской Республики.

1.4. Субъектами обязательного медицинского страхования выступают: гражданин, страхователь, страховщик, медицинское учреждение.

Реализацию государственной политики в области обязательного медицинского страхования на территории Чеченской Республики обеспечивают Федеральный и территориальный фонды обязательного медицинского страхования.

1.5. Медицинскими учреждениями-субъектами обязательного медицинского страхования Чеченской Республики, являются медицинские учреждения с любыми, предусмотренными законодательством Российской Федерации формами собственности, в т.ч. - частные лица, имеющие лицензию и сертификат, выданные в установленном порядке, зарегистрированные в Территориальном фонде обязательного медицинского страхования и утвержденные в перечне медицинских учреждений, предоставляющих медицинскую помощь в рамках Программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации, проживающим на территории Чеченской Республики, бесплатной медицинской помощи.

1.6. Страховщиками, осуществляющими обязательное медицинское страхование, могут выступать юридические лица, являющиеся самостоятельными хозяйствующими субъектами, с любыми предусмотренными законодательством Российской Федерации формами собственности, обладающие необходимым для осуществления медицинского страхования уставным капиталом и организующие свою деятельность в соответствии с законодательством Российской Федерации и Положением о страховых медицинских организациях. При отсутствии на территории Чеченской Республики страховых медицинских организаций их функции возлагаются на территориальный фонд и его филиалы.

2. Взаимоотношения территориального фонда обязательного медицинского страхования со страхователями

2.1. Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Чеченской Республики (далее - Фонд) является самостоятельным государственным некоммерческим финансово-кредитным учреждением, образованным для аккумулирования страховых взносов и платежей, обеспечения финансовой стабильности, всеобщности государственной системы обязательного медицинского страхования и выравнивания финансовых ресурсов на его проведение, территориальный фонд обязательного медицинского страхования Чеченской Республики (ТФ ОМС Чеченской Республики) осуществляет свою деятельность в соответствии с законодательством Российской Федерации и Положением о территориальном фонде обязательного медицинского страхования, утвержденным Постановлением Верховного Совета Российской Федерации от 24.02.1993 г. N 4543-1, Положением о Территориальном фонде обязательного медицинского страхования Чеченской Республики, утвержденного распоряжением Правительства Чеченской Республики от 27.06.2001 года N 170-рп.

2.2. При обязательном медицинском страховании неработающего населения Чеченской Республики страхователями неработающего населения являются органы исполнительной власти Чеченской Республики и органы местного самоуправления.

Взносы на обязательное медицинское страхование неработающего населения в территориальный фонд обязательного медицинского страхования Чеченской Республики уплачиваются органами исполнительной власти (в централизованном порядке Министерством финансов ЧР) за счет средств, предусматриваемых на эти цели в бюджете Чеченской Республики.

В соответствии со статьей 17 Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" взносы на обязательное медицинское страхование неработающего населения, уплачиваемые органами исполнительной власти в территориальный фонд обязательного медицинского страхования должны обеспечивать объемы, гарантирующие предоставление медицинских услуг указанной категории граждан по территориальной программе обязательного медицинского страхования, утвержденной в установленном порядке.

Размер средств, необходимый для обеспечения государственных гарантий неработающему населению по территориальной программе обязательного медицинского страхования, определяется в соответствии с Методическими рекомендациями по порядку формирования и экономического обоснования территориальных программ государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи.

В случае недостаточности указанных средств при формировании соответствующих бюджетов на предстоящий год, предусматривается целевая дотация из бюджета вышестоящих органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации согласно Порядку дотирования местных бюджетов на обязательное медицинское страхование неработающего населения, а также граждан, работающих в бюджетных учреждениях, организациях и на временно нерентабельных государственных предприятиях, утвержденному Постановлением Правительства Российской Федерации от 23 января 1992 года N 41 "О мерах по выполнению Закона РСФСР "О медицинском страховании граждан в РСФСР".

2.3. Страхователями работающего населения являются предприятия, учреждения, организации независимо от формы собственности и организационно - правовой формы собственности, а также физические лица, целью деятельности которых является получение прибыли (предпринимательская деятельность), признанные плательщиками единого социального налога(взноса) или иного налога в части, исчисляемой и уплачиваемой в фонды обязательного медицинского страхования в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах. Работающие пенсионеры страхуются за счет работодателя.

2.4. Застрахованными в системе обязательного медицинского страхования считаются граждане, в отношении которых осуществляются платежи страховых взносов на счет территориального фонда обязательного медицинского страхования.

2.5. Аттестованным сотрудникам органов внутренних дел, Федеральной службы безопасности, Министерства обороны Российской Федерации и других министерств и ведомств медицинская помощь оказывается преимущественно в ведомственных лечебно-профилактических учреждениях государственной и муниципальной системы здравоохранения, стоимость лечения оплачивается из финансовых средств соответствующих министерств и ведомств.

2.6. Страхователи, расположенные на территории Чеченской Республики, обязаны зарегистрироваться в качестве плательщиков страховых взносов (платежей) в Территориальном фонде ОМС ЧР.

При предоставлении отдельным категориям граждан необходимых лекарственных средств, страхование обеспечивает ТФ ОМС Чеченской Республики.

2.7. Сумма платежей на обязательное медицинское страхование неработающего населения и страховых взносов за работающих граждан должна обеспечивать потребность в финансовых ресурсах, необходимых для выполнения Программы ОМС, являющейся составной частью Программы государственных гарантий оказания населению Чеченской Республики бесплатной медицинской помощи.

3. Взаимоотношения страхователя и страховщика

3.1. Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Чеченской Республики и его филиалы в соответствии с Положением о Территориальном фонде обязательного медицинского страхования, утвержденным Постановлением Верховного Совета РФ от 24.02.1993 г. N 4543-1, обеспечивают реализацию Закона РФ "О медицинском страховании граждан в РФ" на территории Чеченской Республики.

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования и его филиалы при отсутствии на территории Чеченской Республики страховых медицинских организаций осуществляют функции страховщика и обеспечивают обязательное медицинское страхование работающих граждан по спискам, представляемым предприятиями, организациями и учреждениями, а неработающих граждан по спискам, представляемым административными органами или по мере их обращения в фонд и его филиалы.

В соответствии со статьей 14 Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", Положением о страховых медицинских организациях, осуществляющих обязательное медицинское страхование, утвержденным Постановлением Совета Министров - Правительства Российской Федерации от 11.10.93 N 1018 (Собрание актов Президента и Правительства РФ", 01.11.1993 г. N 44, ст. 4198) страховыми медицинскими организациями, осуществляющими обязательное медицинское страхование, могут выступать юридические лица, являющиеся самостоятельными хозяйствующими субъектами со всеми предусмотренными законодательством Российской Федерации формами собственности, обладающие необходимым для осуществления медицинского страхования уставным капиталом, предусмотренным законодательством Российской Федерации от 27.11.92 г. N 4015-1 "Об организации страхового дела в Российской Федерации" и осуществляющие свою деятельность по обязательному медицинскому страхованию на некоммерческой основе в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Страховая медицинская организация осуществляет свою деятельность на основании лицензии, получаемой в порядке, установленном законодательством Российской Федерации, регулирующим отношения по обязательному медицинскому страхованию.

3.2. Взаимоотношения страхователя и страховщика определяются договором обязательного медицинского страхования. Форма типового договора обязательного медицинского страхования неработающих граждан утверждена Постановлением Совета Министров - Правительством Российской Федерации от 11.10.93 г. N 1018 "О мерах по выполнению Закона РФ "О внесении изменений и дополнений в Закон РСФСР "О медицинском страховании граждан в РСФСР".

3.3. В соответствии со статьей 6 Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" отношения по обязательному медицинскому страхованию работающих граждан возникают с момента заключения гражданином трудового договора с работодателем, зарегистрированным в установленном порядке в качестве налогоплательщика в территориальном налоговом органе и уплачивающим единый социальный налог (взнос) или иной налог в части, исчисляемой и уплачиваемой в территориальный фонд обязательного медицинского страхования в соответствии с законодательством РФ о налогах и сборах.

3.4. Договор страхования предусматривает обязательства страховщика при наступлении страхового случая.

3.5. Страховым случаем является обращение застрахованного в медицинское учреждение с целью получения медицинской помощи, предусмотренной программой обязательного медицинского страхования граждан республики, являющейся составной частью Программы государственных гарантий оказания населению Чеченской Республики бесплатной медицинской помощи.

3.6. Максимальная ответственность страховщика по индивидуальному риску (стоимость медицинской помощи, оказанной конкретному лицу в течении срока действия договора страхования) не определяется.

4. Порядок выполнения Фондом и его филиалами функции страховщика

4.1. Финансовые средства Территориального фонда обязательного медицинского страхования, в соответствии с Законом РФ "О медицинском страховании граждан в РФ" от 28.06.91 г. N 1499-1, находятся в государственной собственности РФ, не входят в состав бюджетов, других фондов и изъятию не подлежат. Средства обязательного медицинского страхования Фондом и его филиалами в соответствии с Положением о Территориальном фонде обязательного медицинского страхования, утвержденного Постановлением Верховного Совета РФ от 24.02.1993 г. N 4543-1, используются на осуществление финансирования обязательного медицинского страхования.

Финансовые средства территориального фонда обязательного медицинского страхования ЧР используются на оплату медицинских услуг, выполненных лечебно-профилактическими учреждениями, заключившими с фондом, договоры обязательного медицинского страхования, а также на оплату расходов по ведению дела по обязательному медицинскому страхованию и на формирование фонда оплаты труда работников занятых обязательным медицинским страхованием. Оплата счетов, за выполненные объемы медицинских услуг лечебно - профилактическим учреждениям, работающим в системе ОМС Чеченской Республики, осуществляется на основании тарифов, разработанных в соответствии с Тарифным Соглашением, утвержденным Территориальным фондом ОМС и Минздравом Чеченской Республики.

Для обеспечения выполнения принятых обязательств по оплате медицинских услуг застрахованным гражданам Фонд и его филиалы образуют из финансовых средств, аккумулируемых на счетах Фонда, в порядке и на условиях, установленных Фондом обязательного медицинского страхования, необходимые для предстоящих выплат резервы оплаты медицинских услуг и запасной резерв, а также резерв предупредительных мероприятий по обязательному медицинскому страхованию. При этом сумма средств в запасном резерве не должна превышать одномесячного, а в резерве финансирования предупредительных мероприятий - двухнедельного запаса средств на оплату медицинской помощи в объеме территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Резерв оплаты медицинских услуг - это финансовые средства, формируемые для оплаты предстоящей медицинской помощи застрахованным (как остаток средств, не истраченных на оплату медицинских услуг в текущем периоде). Средства резерва оплаты медицинских услуг предназначены для оплаты в течении действия договоров страхования медицинских услуг, оказанных застрахованному контингенту в объеме и на условиях Территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Запасной резерв по обязательному медицинскому страхованию - это средства, формируемые для покрытия превышения расходов на оплату медицинских услуг над средствами, предназначенными на эти цели. Средства запасного резерва могут быть использованы только на оплату медицинской помощи застрахованному по обязательному медицинскому страхованию контингенту при нехватке средств в резерве оплаты медицинских услуг.

Резерв финансирования предупредительных мероприятий по обязательному медицинскому страхованию - это средства, формируемые для финансирования мероприятий по снижению заболеваемости среди граждан и других мероприятий, способствующих снижению затрат на осуществление Территориальной программы обязательного медицинского страхования в целях улучшения доступности и качества медицинских услуг и повышению эффективности использования финансовых средств медицинскими учреждениями. Конкретные направления использования резерва финансирования предупредительных мероприятий и порядок их финансирования устанавливаются Фондом.

4.2. По окончании календарного года определяются финансовые результаты проведения обязательного медицинского страхования, и в случае превышения доходов над расходами сумма превышения направляется на пополнение резерва оплаты медицинских услуг, запасного резерва, резерва финансирования предупредительных мероприятий.

4.3. Полученный за счет использования временно свободных средств доход используется на пополнение резервов и формирование доходов.

4.4. Средства, полученные в виде штрафов по договору и финансировании обязательного медицинского страхования, направляются в резервы.

Временно свободные средства запасного резерва и резерва финансирования предупредительных мероприятий по обязательному медицинскому страхованию могут размещаться Фондом в банковских депозитах и инвестироваться в высоколиквидные государственные ценные бумаги.

4.5. Фонд и его филиалы, осуществляющие обязательное медицинское страхование населения соответствующей территории, обязаны иметь информацию о количестве и составе застрахованных, объеме и стоимости оплаченных медицинских услуг при осуществлении ими Программы государственных гарантий, размерах штрафных санкций, предъявленных ими к медицинским учреждениям, данные о расходах на ведение дела и формировании и расходовании резервов и фондов по обязательному медицинскому страхованию и другую необходимую информацию.

Территориальный фонд ОМС Чеченской Республики, осуществляющий обязательное медицинское страхование граждан Российской Федерации, проживающих на территории Чеченской Республики, представляет соответствующую бухгалтерскую отчетность в Федеральный фонд ОМС РФ по установленным формам. Показатели и формы отчетности по обязательному медицинскому страхованию разрабатываются Федеральным фондом обязательного медицинского страхования РФ по согласованию с Федеральной службой Российской Федерации по надзору за страховой деятельностью, Министерством финансов Российской Федерации и Государственным комитетом Российской Федерации по статистике.

5. Взаимоотношения Территориального фонда обязательного медицинского страхования Чеченской республики и страховой медицинской организации

5.1. ТФ ОМС Чеченской Республики финансирует страховую медицинскую организацию на основании договора ТФ ОМС ЧР со страховой медицинской организацией.

Финансирование обязательного медицинского страхования осуществляется по дифференцированным подушевым нормативам, определяемым в соответствии с Порядком определения дифференцированных подушевых нормативов на обязательное медицинское страхование, являющимися Приложением 1 к Временному порядку финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования граждан, утвержденному Федеральным фондом обязательного медицинского страхования от 05.04.2001 г. N 1518/21-1 по согласованию с Минздравом России от 06.04.2001 г. N 2510/3586-01-34 и Минфином России от 27.04.2001 г. N 12-03-14, зарегистрированного Министерством юстиции Российской Федерации 20.06.2001 г. N 2756 (Бюллетень нормативных актов федеральных органов исполнительной власти", 02.07.2002 г. N 27, Российская газета, 04.07.2001 г. N 125, стр. 14).

ТФ ОМС ЧР доводит до сведения страховой медицинской организации дифференцированные подушевые нормативы в течение 10 дней со дня их пересмотра и утверждения.

5.2. Договор ТФ ОМС ЧР со страховой медицинской организацией заключается на основе Типового договора ТФ ОМС со страховой медицинской организацией и регулирует взаимоотношения ТФ ОМС ЧР и страховой медицинской организации.

ТФ ОМС ЧР не имеет права отказать страховой медицинской организации (ее филиалу) в заключении договора при наличии у последней заключенных договоров обязательного медицинского страхования неработающих граждан и договоров на оказание лечебно профилактической помощи (медицинских услуг), обеспечивающих реализацию территориальной программы ОМС Чеченской Республики в полном объеме.

5.3. При недостатке у страховой медицинской организации (его филиала) средств для оплаты медицинской помощи в рамках территориальной программы ОМС она обращается в ТФ ОМС ЧР за субвенциями в порядке, установленном ТФ ОМС ЧР.

При установлении экспертами ТФ ОМС ЧР объективных причин недостатка финансовых средств у страховой медицинской организации на оплату предоставленной застрахованным медицинской помощи (неточность дифференцированных нормативов, повышенная заболеваемость и др.) ТФ ОМС ЧР на основании соответствующего решения возмещает страховой медицинской организации недостающие средства в установленном порядке.

5.4. Страховая медицинская организация, ее филиал в пределах переданных им полномочий, осуществляющие обязательное медицинское страхование на соответствующей территории, отвечают перед ТФ ОМС ЧР за соблюдение Правил обязательного медицинского страхования граждан Российской Федерации, проживающих на территории Чеченской Республики и обязательств по условиям договоров всеми средствами, полученными от ТФ ОМС ЧР, сформированными резервами, предусмотренными на цели обязательного медицинского страхования, другими доходами, в том числе от инвестирования временно свободных средств резервов, и представляют необходимую информацию в ТФ ОМС ЧР.

Формы статистической отчетности страховой медицинской организации по обязательному медицинскому страхованию разрабатываются и представляются в установленном порядке.

5.5. ТФ ОМС ЧР обязан полностью и своевременно в соответствии с договором со страховой медицинской организацией финансировать ее.

ТФ ОМС ЧР сообщает в страховую медицинскую организацию о неуплате страхователями взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения и одновременно информирует органы исполнительной власти и прокуратуру Чеченской Республики о неисполнении действующего законодательства.

В случае неуплаты страхователями взносов на обязательное медицинское страхование ТФ ОМС ЧР перечисляет страховой медицинской организации средства обязательного медицинского страхования в соответствии с дифференцированными подушевыми нормативами за счет имеющихся резервов в течение 1 месяца. По истечении этого срока страховая медицинская организация оплачивает медицинскую помощь, оказанную застрахованным в полном объеме, за счет своих средств.

За просрочку перечисления ТФ ОМС ЧР страховой медицинской организации средств на обязательное медицинское страхование или за неполное выделение средств (из расчета утвержденных в установленном порядке дифференцированных нормативов) ТФ ОМС ЧР несет ответственность перед страховой медицинской организацией в соответствии с договором.

5.6. Полученные от ТФ ОМС ЧР по дифференцированным подушевым нормативам средства обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация в соответствии с Положением о страховой медицинской организации, осуществляющей обязательное медицинское страхование, утвержденным Постановлением Совета Министров - Правительства Российской Федерации от 11.10.93 г. N 1018, использует на оплату медицинских услуг, формирование резервов, на оплату расходов на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию, по нормативам, установленным ТФ ОМС Чеченской Республики.

Для обеспечения выполнения принятых обязательств по оплате медицинской помощи в объеме территориальной программы ОМС страховая медицинская организация образует из полученных от ТФ ОМС ЧР средств, в порядке и на условиях, установленных ТФ ОМС ЧР, необходимые для предстоящих выплат резервы оплаты медицинских услуг и запасной резерв, а также резерв финансирования предупредительных мероприятий по обязательному медицинскому страхованию.

5.7. ТФ ОМС ЧР устанавливает для страховой медицинской организации единые нормативы финансовых резервов в процентах к финансовым средствам, передаваемым им на проведение обязательного медицинского страхования. При этом сумма средств в запасном резерве не должна превышать одномесячного, а в резерве финансирования предупредительных мероприятий - двухнедельного запаса средств на оплату медицинской помощи в объеме территориальной программы ОМС ЧР.

5.8. ТФ ОМС ЧР устанавливает порядок использования страховой медицинской организацией финансовых резервов и фондов.

5.8.1. В резерв оплаты медицинских услуг направляются финансовые средства, формируемые страховой медицинской организацией для оплаты предстоящей медицинской помощи застрахованным гражданам (как остаток средств, не истраченных на оплату медицинских услуг в текущем периоде).

Средства резерва оплаты медицинских услуг предназначены для оплаты в течение действия договоров страхования медицинских услуг, оказанных застрахованным гражданам в объеме и на условиях территориальной программы ОМС ЧР.

5.8.2. В запасной резерв направляются средства, предназначенные на финансирование территориальной программы ОМС ЧР, формируемые страховой медицинской организацией для возмещения превышения расходов на оплату медицинских услуг над средствами, предназначенными на эти цели.

Средства запасного резерва могут быть использованы только на оплату медицинской помощи застрахованным по обязательному медицинскому страхованию.

5.8.3. В резерв финансирования предупредительных мероприятий по территориальной программе ОМС ЧР направляются средства, формируемые страховой медицинской организацией для финансирования мероприятий по снижению заболеваемости среди граждан и других мероприятий, способствующих снижению затрат на осуществление территориальной программы ОМС ЧР при улучшении доступности и качества медицинских услуг и повышению эффективности использования финансовых средств медицинскими учреждениями.

Конкретные направления использования резерва финансирования предупредительных мероприятий устанавливаются ТФ ОМС ЧР по согласованию со страховой медицинской организацией.

5.9. В случае прекращения, в том числе досрочного, договора ТФ ОМС ЧР со страховой медицинской организацией последняя в течение 10 дней возвращает ТФ ОМС ЧР средства, предназначенные для оплаты медицинских услуг, в том числе средства сформированных резервов оплаты медицинских услуг и запасного резерва, оставшиеся после выполнения ею в полном объеме обязательств перед лечебно-профилактическими учреждениями по договорам на предоставление медицинских услуг по обязательному медицинскому страхованию, а также оставшиеся средства резерва финансирования предупредительных мероприятий.

Возврат средств резервов страховой медицинской организацией не осуществляется в случае пролонгирования, возобновления, либо заключения нового договора ТФ ОМС ЧР со страховой медицинской организацией.

5.10. Временно свободные средства запасного резерва и резерва финансирования предупредительных мероприятий по обязательному медицинскому страхованию могут размещаться в банковских депозитах и инвестироваться в высоколиквидные государственные ценные бумаги.

5.11. По окончании календарного года определяются финансовые результаты проведения обязательного медицинского страхования согласно действующему законодательству Российской Федерации.

5.12. ТФ ОМС ЧР осуществляет контроль за целевым и рациональным использованием средств обязательного медицинского страхования страховой медицинской организацией.

5.13. При выявлении случаев нецелевого и нерационального использования средств обязательного медицинского страхования страховой медицинской организацией ТФ ОМС ЧР вправе расторгнуть договор с одновременным обращением в орган, выдавший лицензию на обязательное медицинское страхование, с ходатайством о применении к ней соответствующих санкций.

5.14. При оказании дополнительной бесплатной медицинской помощи отдельным категориям граждан взаимоотношения между ТФ ОМС ЧР и страховой медицинской организацией осуществляются на основании Типового договора (в соответствии с Приложением N 1 к Типовым Правилам обязательного медицинского страхования граждан, утвержденных Федеральным фондом ОМС Российской Федерации 03.10.2003 г. N 3856/30-3/и с изменениями и дополнениями, внесенными Приказом Федерального фонда ОМС РФ N 74 от 24.10.2004 г. и зарегистрированных в Минюсте Российской Федерации N 6167 от 06.12.2004 г.) по которому страховая медицинская организация принимает на себя обязательства организовать обеспечение необходимыми лекарственными средствами по регулируемым ценам в соответствии с Перечнем лекарственных средств.

ТФ ОМС ЧР заключает со страховой медицинской организацией договор финансирования при наличии у последней заключенных договоров с медицинскими учреждениями и заключенных договоров с фармацевтическими организациями, обеспечивающими надлежащие полноту и качество предоставления необходимых лекарственных средств в соответствии с Перечнем лекарственных средств.

Указанные фармацевтические организации осуществляют при предъявлении рецепта, оформленного в соответствии с установленными требованиями, бесплатный отпуск отдельным категориям граждан необходимых лекарственных средств в соответствии с Перечнем лекарственных средств, в том числе через аптечные учреждения.

5.14.1 ТФ ОМС ЧР в пределах выделенных средств финансирует страховую медицинскую организацию, осуществляющую обеспечение необходимыми лекарственными средствами, исходя из численности лиц, имеющих право на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг в соответствии с информацией, содержащейся в федеральном регистре лиц, имеющих право на государственную социальную помощь (далее - федеральный регистр).

Необходимая информация о лицах, содержащаяся в федеральном регистре, передается ТФ ОМС ЧР страховой медицинской организации в соответствии с требованиями законодательства об информатизации и защите информации.

Страховые медицинские организации ведут раздельный бухгалтерский учет финансовых средств по обеспечению отдельных категорий граждан необходимыми лекарственными средствами и средств по территориальной программе ОМС ЧР.

5.14.2 Полученные от ТФ ОМС ЧР средства на организацию обеспечения необходимыми лекарственными средствами отдельных категорий граждан страховая медицинская организация использует на оплату обеспечения необходимых лекарственных средств, на формирование запасного резерва и на оплату расходов на ведение дела по организации обеспечения необходимыми лекарственными средствами по установленным нормативам.

В запасной резерв на оплату необходимых лекарственных средств направляются средства, формируемые страховой медицинской организацией для возмещения превышения расходов над средствами, предназначенными на эти цели.

Сумма средств запасного резерва не должна превышать сумму средств на оплату необходимых лекарственных средств в течение месяца.

Средства запасного резерва могут быть использованы только на оплату необходимых лекарственных средств.

5.14.3. В случае прекращения, в том числе досрочного договора ТФ ОМС ЧР со страховой медицинской организацией последняя в течение 10 дней возвращает ТФ ОМС ЧР средства, оставшиеся после выполнения ею в полном объеме обязательств перед поставщиком лекарственных средств.

Возврат указанных средств не осуществляется в случае пролонгирования, возобновления либо заключения нового договора ТФ ОМС ЧР со страховой медицинской организацией. В этом случае, указанные средства остаются у страховой медицинской организации в качестве авансирования последующих платежей на оплату лекарственных средств, полученных гражданами бесплатно в аптечных учреждениях.

6. Взаимоотношения страховщика и медицинских учреждений
в системе обязательного медицинского страхования

6.1. Медицинскую помощь в системе обязательного медицинского страхования оказывают медицинские учреждения с любой формой собственности, имеющие соответствующие лицензии.

6.2. Организация и порядок оказания медицинской помощи населению, финансируемой за счет средств обязательного медицинского страхования, определяются совместно территориальным органом управления здравоохранением и фондом обязательного медицинского страхования.

6.3. Взаимоотношения между медицинским учреждением и страховщиком (ТФ ОМС и его филиалом или страховой медицинской организации) определяются договором на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию. Неотъемлемой частью договора является копия лицензии и сертификата медицинского учреждения.

Согласно статье 23 Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" договор содержит: "наименование сторон; численность застрахованных; виды лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг); стоимость работ и порядок расчетов; порядок контроля качества медицинской помощи и использования средств обязательного медицинского страхования; ответственность сторон и иные, не противоречащие законодательству условия".

В целях организации контроля за расходованием средств на оплату необходимых лекарственных средств страховая медицинская организация передает в медицинское учреждение:

- сведения о гражданах, имеющих право на получение социальных услуг, содержащиеся в федеральном регистре;

- перечень лекарственных средств;

- образец рецептурного бланка установленного образца;

- требования к оформлению рецептурного бланка и иной медицинской документации.

6.4. Медицинское учреждение не вправе отказать страховщику в заключении договора на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию в отношении застрахованных граждан, которые в соответствии с утвержденным порядком организации медицинской помощи имеют право на обслуживание в медицинском учреждении.

6.5. Медицинское учреждение не вправе отказывать застрахованным гражданам в предоставлении лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию.

Медицинское учреждение, имеющее лицензию на право оказания определенных видов медицинской помощи, использует поступившие средства в соответствии с договором, на оплату медицинской помощи (медицинских услуг) по территориальной программе обязательного медицинского страхования, по тарифам, принятым в рамках Тарифного Соглашения по обязательному медицинскому страхованию на территории Чеченской Республики.

6.6. Медицинское учреждение ведет учет услуг, оказанных застрахованным ведет учет и формирует реестры выписанных рецептов и назначенных лекарственных средств, представляет Фонду (филиалу Фонда или страховой медицинской организации) реестры и счета, а также отчетности по формам, утвержденным Фондом в установленном порядке.

6.7. При невозможности оказать застрахованному медицинскую помощь надлежащим образом в объеме, предусмотренном договором со страховщиком (Фондом или филиалом или страховой медицинской организацией), медицинское учреждение обязано за свой счет обеспечить пациенту требуемую помощь в другом учреждении с уведомлением об этом страховщика. Издержки медицинского учреждения по выполнению этих мероприятий включаются в счет на оплату медицинских услуг.

6.8. Расчеты между страховщиком (Фондом или его филиалом или страховой медицинской организацией) и медицинским учреждением производятся в соответствии с Положением о порядке оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования Чеченской Республики. Указанное Положение определяет виды и способы оплаты медицинских услуг на территории Чеченской Республики. Положение разрабатывается и утверждается Фондом и Минздравом Чеченской Республики по согласованию с профессиональной медицинской ассоциацией, а при отсутствии таковой - профсоюзом медицинских работников.

В соответствии со статьей 27 Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" медицинские учреждения, работающие по договорам в системе обязательного медицинского страхования Чеченской Республики, несут ответственность за объем и качество предоставляемых медицинских услуг и за отказ в оказании медицинской помощи застрахованной стороне. В случае нарушения медицинским учреждением условий договора страховщик (Фонд или его филиал или страховая медицинская организация) вправе частично или полностью не возмещать затраты по оказанию медицинских услуг.

6.9. При оказании медицинской помощи в объеме территориальной программы ОМС ЧР гражданам, застрахованным, а также отдельным категориям граждан при обеспечении необходимыми лекарственными средствами на территории другого субъекта Российской Федерации, взаиморасчеты между территориальными фондами ОМС производятся в порядке, установленном Федеральным фондом обязательного медицинского страхования Российской Федерации.

6.10. Контроль и оценка качества медицинской помощи, предоставленной застрахованным по обязательному медицинскому страхованию, осуществляется страховщиком (Фондом или филиалом или страховой медицинской организацией) в соответствии с Положением о контроле качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования Чеченской Республики, утверждаемым правлением территориального фонда обязательного медицинского страхования.

6.11. Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Чеченской Республики осуществляет контроль за целевым и рациональным использованием средств обязательного медицинского страхования медицинскими учреждениями. При выявлении случаев нецелевого и нерационального использования средств обязательного медицинского страхования медицинским учреждением ТФ ОМС ЧР вправе расторгнуть договор с применением к медицинскому учреждению соответствующих финансовых санкций. Если оказание медицинской помощи застрахованному начато в медицинском учреждении до момента расторжения (окончания) договора обязательного медицинского страхования, действие полиса застрахованного продлевается до окончания его лечения и оплачивается страховщиком, выдавшим страховой полис. 

Страховая медицинская организация осуществляет контроль качества медицинской помощи, предоставленной застрахованным по территориальной программе ОМС ЧР, а также контроль качества дополнительной бесплатной медицинской помощи, предусматривающей обеспечение необходимыми лекарственными средствами отдельных категорий граждан при оказании амбулаторной медицинской помощи.

7. Страховой медицинский полис, права и обязанности застрахованных

7.1. В соответствии со статьей 5 Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", Инструкцией по ведению страхового медицинского полиса, утвержденной Правительством Российской Федерации от 23 января 1992 года N 41, страховой медицинский полис обязательного медицинского страхования является документом, удостоверяющим факт заключения договора по обязательному медицинскому страхованию граждан, имеющим силу на всей территории Российской Федерации, а также на территориях других государств, с которыми Российская Федерация имеет соглашения об обязательном медицинском страховании граждан. Страховой медицинский полис обязательного медицинского страхования выдается страховщиком (Фондом или его филиалом) каждому застрахованному или страхователю в порядке, предусмотренном действующим законодательством Российской Федерации. Форма страхового полиса обязательного медицинского страхования и инструкция по его ведению утверждаются Правительством Российской Федерации. Страховой медицинский полис находится на руках у застрахованного.

Страхователь (работодатель) при заключении договора обязательного медицинского страхования представляет страховщику список работающих. В списке указываются фамилия, имя, отчество, полная дата рождения, пол, место жительства по прописке, серия и номер паспорта.

В данный список страхователем включаются временно работающие граждане, лица принятые на работу с испытательным сроком (в этом случае в списке указывается срок, на который выдается полис).

Работающие по совместительству в список не включаются. Страхователь обязан представлять страховщику данные о кадровом составе по мере его изменения (списки уволенных и вновь принятых на работу) в сроки определенные договором обязательного медицинского страхования.

При обязательном медицинском страховании неработающего населения административной территории страхователем представляются полные списки данного контингента. В списке указываются фамилия, имя, отчество, полная дата рождения, пол, место жительства по прописке, серия и номер паспорта (для детей - свидетельства о рождении). В случае отсутствия списков неработающее население обеспечивается полисами обязательного медицинского страхования по мере их обращения к страховщику.

Страховщик выдает полисы обязательного медицинского страхования различным категориям неработающего населения при предъявлении гражданами документов, подтверждающих их принадлежность к соответствующим контингентам.

Каждый застрахованный должен иметь только один полис обязательного медицинского страхования.

7.2. При обращении за медицинской помощью застрахованные граждане обязаны предъявлять страховой медицинский полис вместе с документом, удостоверяющим личность.

При обращении в медицинское учреждение за необходимыми лекарственными средствами отдельные категории граждан (в случае отсутствия о них сведений в федеральном регистре) предъявляют для выписки необходимых лекарственных средств справку из территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации, подтверждающую назначение им ежемесячной денежной выплаты.

7.3. В случае необходимости получения медицинской помощи застрахованным, который по тем или иным причинам не имеет страхового полиса, он обращается за подтверждением в Фонд (или филиал), который обязан подтвердить медицинскому учреждению факт страхования и обеспечить застрахованного полисом.

7.4. При увольнении работающего гражданина с постоянного места работы администрация предприятия обязана получить у него выданный ему ранее страховой медицинский полис и вернуть его страховщику. В случае отказа работника возвратить полис, администрация требует от него письменное обязательство не предъявлять его в медицинские учреждения. Данное обязательство передается страховщику вместо полиса. При трудоустройстве гражданин обязан получить страховой медицинский полис у работодателя или у страховщика (Фонда или его филиала).

В соответствии с Инструкцией по ведению страхового медицинского полиса, утвержденной Постановлением Правительства Российской Федерации от 23 января 1992 года N 41, застрахованные неработающие граждане при изменении постоянного места проживания должны возвратить полученный ими полис (при смене города, сельского района) и получить другой по новому месту жительства.

7.5. Согласно пункту 5 Инструкции по ведению страхового медицинского полиса, пункту 20 Типового договора обязательного медицинского страхования неработающих граждан, утвержденного Постановлением Совета Министров - Правительства Российской Федерации от 11.10.93 г. N 1018, в случае утраты страхового медицинского полиса застрахованный обязан лично или через представителя страхователя известить об этом страховщика в письменном или устном виде с указанием обстоятельств утраты полиса. Страховщик обязан обеспечить застрахованного дубликатом полиса, выдаваемого за плату. Утраченный полис считается недействительным, о чем сообщается заинтересованным медицинским учреждениям.

7.6. В соответствии со статьей 6 Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" застрахованные граждане имеют право на предъявление иска, в установленном судом порядке и размерах, страхователю, страховщику, медицинскому учреждению, в том числе и на материальное возмещение ущерба, причиненного им в результате оказания медицинской помощи.