Приложение. Форма. Подписной лист

Приложение

к Закону Чеченской Республики

"О референдуме Чеченской Республики"

Подписной лист

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем инициативную группу, выступившую с

инициативой проведения  референдума  Чеченской  Республики с  вопросом

(вопросами)"-----------------------------------------------------------

 ------------------------------------------------" и зарегистрированную

-----------------------------------------------------------------------

(наименование органа, выдавшего регистрационное свидетельство)

Регистрационное свидетельство N -------, выданно- <   > 200 -- года.

N  п/п	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения (число, месяц, год)	Адрес места жительства	Паспорт или заменяющий его документ	Дата внесения подписи	Подпись

Подписной лист удостоверяю:---------------------------------------------

(фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, дата рождения, серия и

номер паспорта или заменяющего его  документа лица, собиравшего подписи)

------------------------------------------------------------------------

(подпись и дата ее внесения)

Уполномоченный представитель инициативной группы:-----------------------

------------------------------------------------------------------------

(фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, дата рождения, серия и

номер    паспорта или    заменяющего    его  документа  уполномоченного

представителя     инициативной     группы по     проведению референдума

Чеченской Республики)

------------------------------------------------------------------------

(подпись и дата ее внесения)