Приложение 1. Заявление об оказании государственной социальной помощи на основе социального контракта

Приложение 1
к Порядку оказания государственной социальной
помощи малоимущим семьям и малоимущим
одиноко проживающим гражданам на основе
социального контракта в Чеченской Республике

                           Начальнику отдела труда и социального развития

                           _______________________________________ района

                           от гр. _______________________________________

                           Адрес регистрации: ___________________________

                           ______________________________________________

                           Паспортные данные ____________________________

                           ______________________________________________

                                   (дата выдачи, кем выдан, серия, номер)

                           ___________________ телефон __________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

            об оказании государственной социальной помощи

                    на основе социального контракта

1.  Прошу  оказать мне (моей семье)  государственную социальную помощь на

основе социального контракта в виде (нужное подчеркнуть):

денежной выплаты (ежемесячного пособия, единовременной выплаты)

                             (нужное подчеркнуть);

социальной услуги: _____________________________________________________.

Все неработающие  совершеннолетние  члены семьи  трудоспособного возраста

согласны на заключение социального контракта:

1. ____________________________________________________________ (подпись)

2. ____________________________________________________________ (подпись)

3. ____________________________________________________________ (подпись)

2. Предупрежден  об ответственности  за сокрытие  доходов и представление

документов  с заведомо неверными сведениями, влияющими на право получения

пособия.  Против проверки представленных  мной сведений и посещения семьи

представителями органа социального развития не возражаю.

3. Обязуюсь  сообщить  о наступлении  обстоятельств,  влияющих на выплату

пособия, в течение двух недель со дня их наступления.

4. Даю свое согласие на обработку,  в том числе автоматизированную, своих

персональных   данных,   указанных  в  настоящем  заявлении,   в  системе

информационного  обмена  в  целях  получения  государственной  социальной

помощи  на основе  социального контракта.  К заявлению прилагаю следующие

документы (копии) и справки:

N п/п	Наименование документа	Количество экземпляров
1	Сведения о доходах всех членов семьи
2	Копия паспорта (или иного документа)
3
	Иные документы

Дата _______________________ Подпись заявителя _______________________

Расписка-уведомление

Регистрационный N заявителя ____________________

Количество документов _________ ед. на _______ л.

Документы принял _________________ 20___ г.   ___________________________

                         (дата)                        (подпись)

_________________________________________________________________________

                           (расшифровка подписи)