Приложение 3. Лист собеседования

Приложение 3
к Порядку оказания государственной социальной
помощи малоимущим семьям и малоимущим
одиноко проживающим гражданам на основе
социального контракта в Чеченской Республике

                          Лист собеседования

Ф.И.О. Заявителя ________________________________________________________

Ф.И.О. специалиста Отдела труда и социального развития __________________

__________________________________________________________________ района

Дата   обращения  за  государственной   социальной   помощью   на  основе

социального контракта ___________________________________________________

Сведения  о заявителе и членах семьи,  зарегистрированных с ним по одному

адресу*:

Ф.И.О.	Год рождения	Родственные отношения	Основное занятие (работающий, работающий пенсионер, пенсионер по возрасту, пенсионер по инвалидности, безработный, в отпуске по уходу за ребенком, домохозяйка, студент,	Место работы и должность - для работающих, место учебы - для учащихся в настоящее время	Образование для лиц старше 15 лет
		Заявитель
Сведения о членах семьи, зарегистрированных по другому адресу (супруг/супруга, несовершеннолетние дети):

------------

* В таблице  следует указать  запрашиваемые данные  по всем членам семьи,

включая несовершеннолетних детей.

Дополнительная информация для безработных (неработающих):

Профессия	Последнее место работы, причины увольнения	Стаж работы общий	Стаж работы на последнем месте	Последняя занимаемая должность	Длительность периода без работы

Жилищно-бытовые условия семьи:

жилая площадь: _______ кв. метров; форма собственности: ________________;

число комнат: ________.

Качество  дома  (кирпичный,  панельный,  деревянный и т.п.,  в нормальном

состоянии, ветхий, аварийный (нужное подчеркнуть).

Благоустройство жилища  (водопровод, канализация,  отопление, газ, ванна,

лифт, телефон и т.д. (нужное подчеркнуть).

Сведения  о недвижимости и имуществе,  принадлежащем членам моей семьи на

праве  собственности,   о   владении  земельным  участком,   крестьянским

подворьем, личным подсобным хозяйством:

Вид имущества	Адрес местонахождения (для автомобиля: марка и срок эксплуатации)	Принадлежность

Состояние  здоровья  членов  семьи   (хорошее,  плохое,  очень  плохое  -

инвалид):

Заявитель _______________________________________________________________

Супруг (супруга) ________________________________________________________

Дети ____________________________________________________________________

Другие родственники _____________________________________________________

Финансовое положение  (если есть ЛПХ  или  крестьянское подворье - земля,

скот) - со слов _________________________________________________________

Отношения с членами семьи _______________________________________________

Сложности в семье _______________________________________________________

Возможности (потенциал) _________________________________________________

Проблемы, беспокойства (трудности на сегодняшний день) __________________

Желания семьи (одиноко проживающего гражданина) _________________________

Другое __________________________________________________________________

Направления  предполагаемой деятельности  по выходу  из трудной жизненной

ситуации (мнение заявителя) _____________________________________________

Характеристика семьи (одиноко проживающего гражданина)

(заполняется специалистом территориального органа социальной защиты)

Общая сумма дохода семьи за 3 месяца	Общая сумма дохода семьи за 1 месяц	Прожиточный минимум семьи в месяц заполнения	Превышение прожиточного минимума над доходом	Возможность заключения социального контракта (да или нет)

Сведения с моих слов указаны верно:

_________________   __________________________________   ________________

    (подпись)              (расшифровка подписи)              (дата)