Приложение N 4. Врачебное свидетельство о состоянии здоровья иностранного гражданина по результатам обследования врачами-специалистами в ГКУ "Республиканский противотуберкулезный диспансер"

Приложение N 4
к приказу Минздрава ЧР
от 18.05.2015 г. N 86

ГАРАНТ:

Текст настоящего приложения опубликован в газете "Вести Республики" от 25 декабря 2015 г. N 246 без названия

N __________                    Дата выдачи: "___" _____________ 20___ г.

Выдано __________________________________________________________________

                      (фамилия, имя, отчество)

Паспорт _________________________________________________________________

Заключение:

1. Врач-фтизиатр ________________________________________________________

                                      (ФИО врача)

в  том,   что  он   (она)   под  наблюдением   в   ГКУ   "Республиканский

противотуберкулезный диспансер"  не состоит  (состоит)  и при медицинском

обследовании "___" _____________ 20___ г.

туберкулеза у него (нее) не выявлено выявлено ___________________________

                                           (нужное подчеркнуть и вписать)

Флюорография  ОГК  от "___" _____________ 20___ г.  патологии  со стороны

органов грудной клетки не выявлено выявлено _____________________________

Печать

Врач проводивший обследование ___________________________________________

                                         (подпись) (ФИО)

Главный врач ГКУ "РПТД" _________________________________________________

                                         (подпись) (ФИО)