Приложение N 6. Врачебное свидетельство о состоянии здоровья иностранного гражданина по результатам обследования врачами-специалистами в ГБУ "Республиканский наркологический диспансер"

Приложение N 6
к приказу Минздрава ЧР
от 18.05.2015 г. N 86

                      Врачебное свидетельство

о состоянии здоровья иностранного гражданина по результатам обследования

N __________                    Дата выдачи: "___" _____________ 20___ г.

Выдано __________________________________________________________________

                      (фамилия, имя, отчество)

Паспорт _________________________________________________________________

Заключение:

1. Врач психиатр-нарколог _______________________________________________

                                            (ФИО врача)

_________________________________________________________________________

в  том,   что   он   (она)   под   наблюдением   в  ГБУ  "Республиканский

наркологический  диспансер"  не  состоит   (состоит)  и  при  медицинском

обследовании "___" _____________ 20___ г.

психоактивных веществ у него (нее) не выявлено (выявлено) _______________

                                           (нужное подчеркнуть и вписать)

Печать

Врач проводивший обследование ___________________________________________

                                         (подпись) (ФИО)

Главный врач ГБУ "РНД" __________________________________________________

                                         (подпись) (ФИО)