Приложение N 5. Сертификат об обследовании на антитела к вирусу иммунодефицита человека (ВИЧ)

Приложение N 5
к приказу Минздрава ЧР
от 18.05.2015 г. N 86

Министерство здравоохранения Чеченской Республики

ГБУ "Республиканский центр по профилактике и борьбы со СПИД"

г. Грозный, ул. Иналова, 12, тел/факс 8 (8712) 22-29-72

Сертификат

Об обследовании на антитела к вирусу иммунодефицита человека (ВИЧ)

SERTIFICAT of taste on antibodies to HIV

НАСТОЯЩИМ УДОСТОВЕРЯЕТСЯ, ЧТО

This is sertifu that

ФАМИЛИЯ ИМЯ

Surname Given name

___________________________   ___________________________________________

ДЕНЬ, МЕСЯЦ, ГОД РОЖДЕНИЯ                 СЕРИЯ И НОМЕР ПАСПОРТА

                                       (свидетельство о рождении)

  Date of birth                            Passport number

СТРАНА ПРОЖИВАНИЯ Country of residence

_________________________________________________________________________

СВЕДЕНИЯ О ПЛАНИРУЕМОМ ПЕРИОДЕ ПРЕБЫВАНИЯ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

_________________________________________________________________________

ПРОХОДИЛ (А) ИССЛЕДОВАНИЕ КРОВИ НА НАЛИЧИЕ АНТИТЕЛ К ВИЧ

has undergone an HIV blood test on ДАТА/date ____________________________

ИССЛЕДОВАНИЕ ПРОВЕДЕНО С ПОМОЩЬЮ ДИАГНОСТИКУМА (СЕРИЯ)

the following diagnostic test was bstd (series): ________