Приложение 1. Подписной лист

Приложение 1
к Закону "О выборах депутатов представительных органов
муниципальных образований в Чеченской Республике"

                             ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

Выборы __________________________________________________________________

               (наименование должности члена выборного органа

                         муниципального образования)

                           "___" ___________ года

                             (дата голосования)

     Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем ________________________________

                                          (самовыдвижение или выдвижение

                                           от избирательного объединения

                                             с указанием наименования

                                            избирательного объединения)

_________________________________________________________________________

кандидата в _____________________________________________________________

                   (наименование должности члена выборного органа

                             муниципального образования)

по ______________________________________________________________________

               (наименование или номер избирательного округа)

гражданина ______________________________________________________________

                                  (гражданство)

________________________________________________________________________,

                    (фамилия, имя, отчество полностью)

родившегося ___________________, работающего ___________________________,

            (число, месяц, год)                 (место основной работы

                                                 (службы), занимаемая

                                                должность (род занятий)

проживающего в _________________________________________________________.

                                (место жительства)

N п/п	Фамилия, имя, отчество (полностью)	Год (в возрасте 18 лет на день голосования - день и месяц) рождения	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесе- ния подпи- си	Под- пись
1	2	3	4	5	6	7

     Подписной лист заверяю: ____________________________________________

                                 (фамилия, имя, отчество, адрес места

_________________________________________________________________________

  жительства, серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт

_________________________________________________________________________

гражданина, с указанием даты его выдачи, наименования или кода выдавшего

_________________________________________________________________________

    его органа, подпись лица, осуществлявшего сбор подписей, и дата

_________________________________________________________________________

                              ее внесения)

Кандидат: _______________________________________________________________

               (фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

     Примечание.    В    случае  наличия  у  кандидата,  данные  которого

указываются  в  подписном  листе,  неснятой  и  непогашенной  судимости в

подписном    листе   после  отчества  кандидата  указываются  сведения  о

судимости  кандидата.  Если  кандидат,  сведения  о  котором содержатся в

подписном  листе, в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с

частью  2  статьи  22  настоящего  Закона  указал  свою  принадлежность к

политической  партии либо иному общественному объединению и свой статус в

данной    политической   партии  либо  данном  общественном  объединении,

сведения  об  этом  указываются  в подписном листе после сведений о месте

жительства  кандидата  или  после  сведений  о судимости кандидата. Текст

подстрочников  и  примечание  в  изготовленном  подписном  листе могут не

воспроизводиться.