Приложение N 39. Порядок оплаты с применением показателей результативности деятельности медицинских организаций

Приложение N 39
к Тарифному соглашению в системе
ОМС Чеченской Республики на 2022 год

Порядок оплаты
с применением показателей результативности деятельности медицинских организаций

При оплате медицинской помощи по подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся лиц (за исключением расходов на проведение компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии, ультразвукового исследования сердечно-сосудистой системы, эндоскопических диагностических исследований, молекулярно-генетических исследований и патологоанатомических исследований биопсийного (операционного) материала с целью диагностики онкологических заболеваний и подбора противоопухолевой лекарственной терапии, тестирование на выявление новой коронавирусной инфекции (COVID-19), а также средств на финансовое обеспечение фельдшерских, фельдшерско-акушерских пунктов), с учетом показателей результативности деятельности медицинской организации (включая показатели объема медицинской помощи), в том числе с включением расходов на медицинскую помощь, оказываемую в иных медицинских организациях (за единицу объема медицинской помощи) в составе общего размера средств по подушевому нормативу, направляемых на финансовое обеспечение медицинской организации, имеющей прикрепившихся лиц, определяется доля средств, направляемых на выплаты медицинским организациям в случае достижения целевых значений показателей результативности деятельности.

Стимулирование производится в соответствии с достигнутыми показателями результативности каждой МО по итогам отчетного квартала в пределах зарезервированных средств медицинских организаций, оказывающих первичную медико-санитарную помощь и имеющих прикрепленных лиц.

Доля средств зарезервированных на осуществление стимулирующих выплат медицинской организации, имеющей прикрепившихся лиц, составляет в размере 5% (или доля 0,05) от суммы средств подушевого размера финансирования МО, оставшегося после вычета из общего размера средств по подушевому нормативу финансирования МО, средств, предназначенных для перечисления в другие медицинские организации в рамках межучрежденческих взаиморасчетов и суммы частичной или полной неоплаты медицинской помощи в соответствии с Перечнем оснований для частичной или полной неоплаты медицинской помощи и применения штрафных санкций по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

Оценка результативности деятельности медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, осуществляется в баллах по итогам квартала решением Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в Чеченской Республике (далее - Комиссия), по показателям, утвержденным Тарифным соглашением.

СМО ежеквартально до 20 числа месяца следующего за отчетным кварталом представляет секретарю Комиссии информацию о достигнутых показателях результативности деятельности МО.

Размер финансового обеспечения медицинской организации, имеющей прикрепившихся лиц, по подушевому нормативу определяется по следующей формуле:

, где:

	финансовое обеспечение медицинской организации, имеющей прикрепившихся лиц, по подушевому нормативу, рублей;
	фактический дифференцированный подушевой норматив финансирования амбулаторной медицинской помощи для i-той медицинской организации, рублей.
	численность застрахованных лиц, прикрепленных к медицинской организации, человек.
	доля средств, зарезервированных для направления медицинской организации на выплаты в случае достижения целевых значений показателей результативности деятельности;
	размер средств, направляемых на выплаты медицинской организации в случае достижения целевых значений показателей результативности деятельности, рублей.

При этом, квартальный объем зарезервированных стимулирующих выплат () определяется для каждой МО, имеющей прикрепленных лиц, по формуле:

, где

- остаток средств финансового обеспечения по подушевому нормативу за первый месяц квартала по i-ой МО, оставшиеся после вычета из общего объема средств по подушевому нормативу средств, предназначенных для перечисления в другие медицинские организации в рамках межучрежденческих взаиморасчетов и суммы частичной или полной неоплаты медицинской помощи в соответствии с Перечнем оснований для частичной или полной неоплаты медицинской помощи и применения штрафных санкций по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи;

- остаток средств финансового обеспечения по подушевому нормативу за второй месяц квартала по i-ой МО, оставшиеся после вычета из общего объема средств по подушевому нормативу средств, предназначенных для перечисления в другие медицинские организации в рамках межучрежденческих взаиморасчетов и суммы частичной или полной неоплаты медицинской помощи в соответствии с Перечнем оснований для частичной или полной неоплаты медицинской помощи и применения штрафных санкций по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи;

- остаток средств финансового обеспечения по подушевому нормативу за третий месяц квартала по i-ой МО, оставшиеся после вычета из общего объема средств по подушевому нормативу средств, предназначенных для перечисления в другие медицинские организации в рамках межучрежденческих взаиморасчетов и суммы частичной или полной неоплаты медицинской помощи в соответствии с Перечнем оснований для частичной или полной неоплаты медицинской помощи и применения штрафных санкций по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи;

- доля, определенная (установленная) для осуществления выплат медицинским организациям в случае достижения целевых значений показателей результативности деятельности, доля равная 0,05 (5,0%).

Сумма средств финансового обеспечения по подушевому нормативу, оставшаяся после вычета из общего объема средств по подушевому нормативу средств, предназначенных для перечисления в другие медицинские организации в рамках межучрежденческих взаиморасчетов и суммы частичной или полной неоплаты медицинской помощи в соответствии с Перечнем оснований для частичной или полной неоплаты медицинской помощи и применения штрафных санкций по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, определяется СМО для каждой медицинской организации следующим образом.

Из общего размера финансового обеспечения по подушевому нормативу исключается:

- сумма средств, предназначенная для перечисления в другие медицинские организации в рамках межучрежденческих взаиморасчетов;

- сумма частичной или полной неоплаты медицинской помощи (в соответствии с Перечнем оснований для частичной или полной неоплаты медицинской помощи и применения штрафных санкций по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи), которые страховая медицинская организация, осуществляя оплату медицинских услуг, имеет право предъявлять МО в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

При определении размера стимулирующих выплат применяется стоимость одного балла, определяемая по формуле:

СТб = ОСрезi/КбМОi(max), где

СТб - стоимостное выражение одного балла;

ОСрезi - средства зарезервированные для i-ой МО, сформированные по результатам квартала;

КбМОi(max) - максимальное количество баллов, которые способна набрать i-ая МО по результатам оценки установленных показателей за квартал.

Размер стимулирующих выплат по итогам квартала для каждой МО определяется по формуле:

ОСрдi = СТб*КбМОi, где

КбМОi - фактическое количество баллов, набранных МО по результатам оценки деятельности по итогам квартала.

Финансовые средства, включая стимулирующие выплаты, направляются СМО в медицинские организации в следующем объеме и порядке:

- при оплате счетов за первый и второй месяцы квартала в размере 95% от средств финансового обеспечения по подушевому нормативу каждой МО;

- оплата счетов за третий месяц квартала производится СМО с учетом достигнутых показателей результативности деятельности медицинских организаций за квартал по следующей формуле:

, где

- финансовое обеспечение медицинской организации, имеющей прикрепившихся лиц, по подушевому нормативу за третий месяц квартала;

- сумма средств финансового обеспечения по подушевому нормативу за третий месяц квартала по i-ой МО, оставшаяся после вычета из общего объема средств по подушевому нормативу средств, предназначенных для перечисления в другие медицинские организации в рамках межучрежденческих взаиморасчетов и суммы частичной или полной неоплаты медицинской помощи в соответствии с Перечнем оснований для частичной или полной неоплаты медицинской помощи и применения штрафных санкций по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, равная 95% от общей суммы финансового обеспечения МО по подушевому нормативу;

- размер средств за квартал, направляемых на выплаты медицинской организации в соответствии с достигнутыми целевыми значениями показателей результативности деятельности, рублей.

При этом, медицинским организациям необходимо предусмотреть стимулирующие выплаты медицинским работникам за достижение целевых показателей результативности деятельности в коллективных договорах, соглашениях, локальных нормативных актах, заключаемых в соответствии с трудовым законодательством и иных нормативных правовых актах, содержащих нормы трудового права и регулирующих систему оплаты труда в медицинских организациях, в том числе систему доплат и надбавок стимулирующего характера и премирования.

СМО ежеквартально доводит до сведения каждой медицинской организации информацию о результативности деятельности и о сумме окончательного финансирования с учетом показателей результативности не позднее дня проведения окончательного расчета за последний месяц квартала.