Приложение N 2. Алгоритм ведения реабилитационной истории болезни

Приложение N 2
к приказу Минздрава ЧР
от 30 декабря 2021 г. N 467

Алгоритм
ведения реабилитационной истории болезни

1. Первичный осмотр:

Жалобы пациента,

Анамнез заболевания,

Анамнез жизни,

Объективный статус,

Клинический диагноз,

План обследования (количество обследований минимальное, так как пациент при поступлении на реабилитационное лечение должен быть компенсирован по сопутствующей патологии и обследован либо на первом этапе, либо по месту жительства).

2. Протокол осмотра МДРК (первичный) вдень поступления: Реабилитационный статус пациента: (оценка по тестам и шкалам с использованием не менее 5 тестов и шкал и в обязательном порядке по ШРМ).

Реабилитационный диагноз при поступлении: (характеристика повреждения (нарушения) структуры организма; возникшие в связи с этим нарушения функций с указанием степени нарушения функций: незначительное нарушение, умеренное нарушение, выраженное нарушение; характеристика нарушения бытовых и профессиональных навыков; возможности и действия пациента: влияние факторов окружающей среды на перспективу восстановления (компенсации) утраченных функций с поэтапным переходом на формулирование реабилитационного диагноза по МКФ). Реабилитационный потенциал (определение уровня максимально возможного восстановления пациента в намеченный отрезок времени - курс реабилитационного лечения). Цель и задачи проведения реабилитационных мероприятий данного курса медицинской реабилитации.

Факторы риска и факторы, ограничивающие проведение реабилитационных мероприятий.

Определение двигательного режима.

План реабилитационного лечения - ИПМР (указать количество и кратность процедур и занятий).

3. Обоснование клинического диагноза (в течение 72 часов с момента поступления пациента в отделение).

4. Протокол осмотра МДРК (этапный) на 7 - 10 день лечения: Реабилитационный статус пациента: (оценка по тестам и шкалам с использованием не менее 5 тестов и шкал) в динамике.

Определение двигательного режима в динамике.

Оценка переносимости и эффективности реабилитационного лечения. Коррекция ИПМР (при необходимости).

5. Протокол осмотра МДРК (заключительный) в день выписки: Реабилитационный статус пациента: (оценка по тестам и шкалам с использованием не менее 5 тестов и шкал и в обязательном порядке по ШРМ.

Реабилитационный диагноз при выписке: характерист