Приложение. Петиционный лист

Приложение
к Закону города Москвы
от__________________N__________

Петиционный лист
__________________________________________________
(наименование района)

     Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем инициативу о выдвижении ________

______________________________________делегатом на конференцию жителей по

(ф.и.о., адрес                                                  делегата)

вопросу _________________________________________________________________

                        (формулировка вопроса, вопросов)

________________________________________________________________

  NN      фамилия      дата         адрес      дата        подпись

  п/п     имя          рождения     места      подписа-

          отчество                  жительства ния

                                               листа

________________________________________________________________

1.

________________________________________________________________

2.

________________________________________________________________

10

________________________________________________________________

     Петиционный лист удостоверяю _______________________________________

                                          (фамилия, имя, отчество,

_________________________________________________________________________

          дата рождения, место жительства, собиравшего подписи)

(Подпись и дата)

     Уполномоченный инициативной группы:_________________________________

                                             (фамилия, имя, отчество,

_________________________________________________________________________

   дата рождения, место жительства, уполномоченного инициативной группы)

(Подпись и дата)