Приложение. Подписной лист

Приложение
к Закону города Москвы

от ________________ N ________

Подписной лист

     Группа жителей (наименование районного общественного объединения или

районного   отделения  общероссийского,  межрегионального,  регионального

(городского)  общественного   объединения,   образовавшего   инициативную

группу)                           _______________________________________

_________________________________________________________________

     Мы, нижеподписавшиеся,   поддерживаем   инициативу    о   проведении

референдума с формулировкой вопроса (вопросов):

_________________________________________________________________

NN   Фамилия,   Дата       Адрес        Серия       Дата       Подпись

п/п  имя,       рождения   места        и номер     подписа-

     отчество              жительства   паспорта    ния

                                        или  за-    листа

                                        меняющего

                                        его

                                        документа

__________________________________________________________________

1

__________________________________________________________________

2

__________________________________________________________________

10

__________________________________________________________________

     Подписной лист удостоверяю: ________________________________________

                                          (фамилия, имя, отчество,

_________________________________________________________________________

        дата рождения, место жительства, серия и номер паспорта

_________________________________________________________________________

          или заменяющего его документа лица, собиравшего подписи)

(Подпись и дата)

     Уполномоченный инициативной группы: ________________________________

                                             (фамилия, имя,  отчество,

_________________________________________________________________________

         дата рождения, место жительства, серия и номер паспорта

_________________________________________________________________________

    или заменяющего его документа уполномоченного инициативной группы)

(Подпись и дата)

_________________________________________________________________________

        Отметка территориальной комиссии по проведению референдума