Приложение 1. Список для вручения медали "В память 850-летия Москвы" на граждан, награжденных медалями "За оборону Москвы", "В память 800-летия Москвы"

Приложение 1
к Правилам и порядку вручения
медали "В память 850-летия Москвы"

По поручению мэра Москвы                         на граждан, награжденных

Утверждаю                                   медалями "За оборону Москвы",

                                              "В память 800-летия Москвы"

------------------------------------------

(префект _________________________________

административного округа г. Москвы, Ф.И.О.)

                                 Список

             для вручения медали "В память 850-летия Москвы"

      на __________________________________________________________

         (наименование района административного округа г. Москвы)

N п/п

Фамилия, имя, отчество

Домашний адрес, телефон

Документы, на основании которых внесен в список

Дата вручения и номер удостоверения

Место печати

"__________"__________ 1997 г.       ----------------------------

                                       супрефект района г. Москвы

                                      ____________________________

                                       (подпись, Ф.И.О.)

Вручение медали награжденным по данному списку удостоверяется ___________

                                                              (должность)

Место печати

"_____"________________ 1997 г.        __________________________

                                       (подпись, Ф.И.О.)