Приложение 3. Разрешение на право отпуска лекарственных средств и изделий медицинского назначения по рецептам врачей бесплатно или со скидкой

Приложение 3
к распоряжению первого заместителя
Премьера Правительства Москвы
от 16 апреля 1997 г. N 409-РЗП

                  Комитет фармации Правительства Москвы

                               Разрешение

 на право отпуска лекарственных средств и изделий медицинского назначения

               по рецептам врачей бесплатно или со скидкой

Регистрационный номер____________________________________________________

_________________________________________________________________________

(полное наименование  юридического лица в соответствии с регистрационным

_________________________________________________________________________

        свидетельством с указанием организационно-правовой формы)

_________________________________________________________________________

                           (юридический адрес)

Сведения о государственной регистрации___________________________________

Свидетельство:_____________________________от  "____"________________года

Вид объекта______________________________________________________________

                              (аптека, аптечный пункт)

Имеет право  на  отпуск  лекарственных  средств  и  изделий  медицинского

назначения по рецептам врачей бесплатно или  со  скидкой

Место  действия  Разрешения:_____________________________________________

                                   (фактический адрес с указанием

_________________________________________________________________________

                        административного округа)

_________________________________________________________________________

Срок действия Разрешения: с______________________________года

                         по______________________________года

Председатель

Комитета Фармации

                   Территориально обособленные объекты

без права юридического лица, являющиеся структурным подразделением аптеки

Регистрационный номер____________________________________________________

Вид объекта______________________________________________________________

                        (аптечный пункт с указанием номера)

имеет право  на  отпуск  лекарственных  средств  и  изделий  медицинского

назначения по рецептам врачей бесплатно или со скидкой.

Название лечебно-профилактического учреждения____________________________

_________________________________________________________________________

Место действия Разрешения:_______________________________________________

_________________________________________________________________________

              (адрес территориально обособленного объекта)

Срок действия Разрешения: с_______________года  по___________________года

Председатель

Комитета фармации

Регистрационный номер____________________________________________________

Вид объекта______________________________________________________________

                       (аптечный пункт с указанием номера)

имеет право  на  отпуск  лекарственных  средств  и  изделий  медицинского

назначения по рецептам врачей бесплатно или со скидкой.

Название лечебно-профилактического учреждения____________________________

_________________________________________________________________________

Место действия Разрешения:_______________________________________________

_________________________________________________________________________

               (адрес территориально обособленного объекта)

Срок действия Разрешения: с________________года  по__________________года

Председатель

Комитета фармации

Регистрационный номер____________________________________________________

Вид объекта______________________________________________________________

                       (аптечный пункт с указанием номера)

имеет право  на  отпуск  лекарственных  средств  и  изделий  медицинского

назначения по рецептам врачей бесплатно или со скидкой.

Название лечебно-профилактического учреждения____________________________

_________________________________________________________________________

Место действия Разрешения:_______________________________________________

_________________________________________________________________________

              (адрес территориально обособленного объекта)

Срок действия Разрешения: с_________________года по__________________года

Председатель

Комитета фармации