Приложение. Подписной лист

Приложение

                              Подписной лист

     Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем инициативу _____________________

_________________________________________________________________________

  (наименование общественного объединения, инициативной группы, органа

_________________________________________________________________________

территориального общественного самоуправления, образовавшего инициативную

_________________________________________________________________________

                                 группу)

о проведении референдума по вопросу (вопросам): _________________________

NN п/п	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или заменяющего его документа	Дата подписания	Подпись

Подписной лист удостоверяю: _____________________________________________

                                          (фамилия, имя, отчество,

_________________________________________________________________________

       дата рождения, место жительства, серия и номер паспорта или

_________________________________________________________________________

          заменяющего его документа лица, собиравшего подписи)

                                                         (Подпись и дата)

     Уполномоченный инициативной группы: ________________________________

                                                         (фамилия, имя,

_________________________________________________________________________

    отчество, дата рождения, место жительства, серия и номер паспорта

_________________________________________________________________________

   или заменяющего его документа уполномоченного инициативной группы)

                                                         (Подпись и дата)

                           Отметка территориальной избирательной комиссии

_________________________________________________________________________