Приложение N 3. Заявление

Приложение N 3

К Программе мероприятий на 2008 год по укреплению

материально-технической базы государственных

стационарных учреждений социального обслуживания

населения и оказанию адресной социальной помощи

неработающим пенсионерам Рязанской области

за счет субсидий из бюджета Пенсионного фонда

Российской Федерации и средств областного бюджета

В управление социальной защиты

населения Рязанской области

от ____________________________________

(Фамилия, Имя, Отчество)

проживающего(й) по адресу: _____________

паспорт N __________ выдан _____________

Заявление

Прошу оказать мне адресную социальную помощь в связи с _______________________

______________________________________________________________________________

на ___________________________________________________________________________

                       (направление оказываемой помощи)

на сумму _____________________________________________________________________

_________________________________________________________________________ руб.

                                (сумма прописью)

Номер пенсионного дела _______________________________________________________

Размер получаемой пенсии ______________________________ руб. ____________ коп.

______________________________________________________________________________

                                (сумма прописью)

"___" ____________ 200__ г.             __________________

                                            (подпись)

Приложение:

Заявление зарегистрировано в журнале _________________________________________

по ____________________________________ району    N_____ "___" _______ 2008 г.