Приложение. Анкета

Информация об изменениях:

Законом Рязанской области от 9 февраля 2009 г. N 7-ОЗ настоящий Закон дополнен приложением

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение

к Закону Рязанской области

"Об Общественной палате Рязанской области"

(форма)

                                          Анкета

                              (заполняется собственноручно)

                                                        /----------\

1. Фамилия ___________________________                  |Место для |

Имя _________________________________                   |фотографии|

Отчество _____________________________                  |   (3х4)  |

                                                        \----------/

2. Если изменяли фамилию, имя или отчество, то укажите их, а также когда, где и по какой причине изменяли
3. Число, месяц, год и место рождения (село, деревня, город, район, область, край, республика, страна)
4. Гражданство (если изменяли, то укажите, когда и по какой причине, если имеете гражданство другого государства - укажите)
5. Образование (когда и какие учебные заведения окончили, номера дипломов) Направление подготовки или специальность по диплому. Квалификация по диплому
6. Послевузовское профессиональное образование: аспирантура, адъюнктура, докторантура (наименование образовательного или научного учреждения, год окончания). Ученая степень, ученое звание (когда присвоены, номера дипломов, аттестатов)
7. Какими иностранными языками и языками народов Российской Федерации владеете и в какой степени (читаете и переводите со словарем, читаете и можете объясняться, владеете свободно)
8. Были ли Вы судимы, когда и за что

9. Выполняемая работа с начала трудовой деятельности (включая учебу

в высших и средних специальных учебных заведениях,  военную службу,

работу   по   совместительству,   предпринимательскую  деятельность

и  т.п.).

    При заполнении данного пункта необходимо именовать  организации

так,  как они  назывались в свое время, военную службу записывать с

указанием должности и номера воинской части.

Месяц и год		Должность с указанием организации	Адрес организации (в т.ч. за границей)
поступления	ухода

10. Государственные награды, иные награды и знаки отличия

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

11 .Опыт работы в общественной сфере, перечень занимаемых

выборных должностей

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

12. Пребывание за границей (когда, где, с какой целью)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

13. Домашний   адрес  (адрес регистрации,  фактического проживания),

номер телефона (либо иной вид связи)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

14. Паспорт или документ, его заменяющий ___________________________

                                     (серия, номер, м и когда выдан)

15. Наличие заграничного паспорта __________________________________

                                   (серия, номер, кем и когда выдан)

16.  Дополнительные  сведения  (участие  в выборных представительных

органах, другая информация, которую желаете сообщить о себе)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

"____" ___________ 20 __ г.                      Подпись ___________

                         Фотография и данные о трудовой деятельности

     М.П.                соответствуют   документам,  удостоверяющим

                         личность,    записям    в  трудовой книжке,

                         документам об образовании.

"__" ________ 20 __ г ______________________________________________

                      (подпись, фамилия работника кадровой службы)".