Приложение 3. Заявление о внесении в Реестр информационных систем Рязанской области

Приложение 3

к Положению

о Реестре информационных систем

Рязанской области

(на бланке организации)

(руководителю исполнительного органа

государственной власти Рязанской области,

осуществляющего функции Оператора Реестра)

(Ф.И.О. руководителя)

Заявление
о внесении в Реестр информационных систем
Рязанской области

1. ______________________________________________________ (полное наименование заявителя) в лице _____________________________________________________ (Ф.И.О. руководителя) просит внести в Реестр информационных систем Рязанской области _______________________________________

(полное наименование информационной системы)

2. Наши реквизиты:

Юридический адрес: __________________________________________________________________

Почтовый адрес: ______________________________________________________________________

Телефон, факс, E-mail, www: ____________________________________________________________

Коды: ОКПО, ОКОФ, ОКДП, ОКОНХ, КФС: _______________________________________________

ИНН (для физических лиц): _____________________________________________________________

Банковские реквизиты: _________________________________________________________________

3. Перечень прилагаемых документов: ___________________________________________________

_________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ ________________________

4. Для оперативного уведомления по вопросам организационного характера и взаимодействия в процессе рассмотрения документов и внесения в Реестр нами уполномочен _________________________________________________________________________ ___________

(Ф.И.О., должность уполномоченного лица, тел., факс, E-mail)

5. С Положением о Реестре ознакомлен.

6. Достоверность сведений, содержащихся в заявлении и прилагаемых документах, подтверждаю.

М.П.

(подпись руководителя) Ф.И.О. руководителя

(дата)