Приложение N 1

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1

к приказу МЗ РО

N 863 от 15.12.2008 г.

Фамилия

Имя

Отчество

Пол (m - мужской, f - женский)

Дата рождения

Серия и номер полиса

Код территории

Адрес

Код документа (13 - паспорт, 5 - свид. о рожд.)

Серия документа

Номер документа

Кем и когда выдан документ

Код заболевания по МКБ-10

Код ЛПУ, направившего сведения о больном в Регистр (по ОКПО)

Дата извещения о необходимости исключения из Регистра

Код ЛПУ, направившего извещение об исключении из Регистра (по ОКПО)

Наличие больного в регистре федеральных льготников (1 - да, 0 - нет)

СНИЛС

Право на обеспечение согласно Постановлению N 890 (1 - да, 0 - нет)

*

*

*- поля не являются обязательными для заполнения. В случае отсутствия СНИЛС у пациента соответствующее поле не заполняется.

При заполнении формы необходимо указывать полные данные фамилии, имени, отчества, даты рождения, адреса, паспортных данных, полиса ОМС, СНИЛСа и других полей формы