Приложение. Положение о финансовом взаимодействии и расходовании средств в системе обязательного медицинского страхования населения Рязанской области

Приложение

к постановлению губернатора

Рязанской области

от 12 июля 2004 г. N 366-пг

Положение
о финансовом взаимодействии и расходовании средств
в системе обязательного медицинского страхования
населения Рязанской области

С изменениями и дополнениями от:

8 октября, 30 ноября 2004 г., 17 июня, 22 сентября 2005 г., 31 декабря 2008 г., 11 февраля 2010 г.

1. Общие положения

Информация об изменениях:

Постановлением Губернатора Рязанской области от 11 февраля 2010 г. N 9-пг в пункт 1.1 раздела 1 настоящего приложения внесены изменения

См. текст пункта в предыдущей редакции

1.1. Положение о финансовом взаимодействии и расходовании средств в системе обязательного медицинского страхования (далее - Положение) разработано в соответствии с Законом Российской Федерации от 28.06.1991 N 1499-1 "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", Типовыми правилами обязательного медицинского страхования, "Временным порядком финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования граждан", утвержденным Федеральным фондом ОМС 05.04.2001 по согласованию с Минфином России и Минздравом России, Методическими рекомендациями по выбору способа и организации оплаты медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования граждан Российской Федерации, утвержденными Федеральным фондом ОМС 18.10.1993, приказами Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 08.05.2009 N 97 и от 27.11.2009 N 258, письмом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 03.12.2009 N 6065/30-4/и.

ГАРАНТ:

По-видимому, в тексте предыдущего абзаца допущена опечатка. Вместо "с Законом Российской Федерации от 28.06.1991 N 1499-1" следует читать "с Законом Российской Федерации от 28.06.1991 N 1499-I"

1.2. Настоящее Положение определяет общие принципы и способы возмещения затрат Рязанским областным фондом обязательного медицинского страхования (далее - РОФОМС) и страховыми медицинскими организациями (далее - СМО) на медицинскую помощь, оказанную застрахованным гражданам РФ медицинскими учреждениями, работающими в системе обязательного медицинского страхования (далее - ОМС) Рязанской области.

1.3. Положение действительно для медицинских учреждений, независимо от ведомственной подчиненности и формы собственности, принимающих участие в выполнении Территориальной программы обязательного медицинского страхования граждан Рязанской области.

1.4. В системе ОМС Рязанской области РОФОМС финансирует по договорам финансирования деятельность СМО на территории области для выполнения последними обязательств по заключенным в установленном порядке договорам ОМС граждан.

1.5. Оплата медицинской помощи, оказанной медицинскими учреждениями застрахованным гражданам, осуществляется СМО и РОФОМС на основании договоров на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по ОМС, в рамках муниципальных планов-заданий на предоставление медицинской помощи по утвержденным в установленном порядке тарифам.

1.6. В системе ОМС Рязанской области оплата оказанной медицинскими учреждениями медицинской помощи осуществляется до тарифам, принятым в рамках "Генерального соглашения о тарифах на медицинскую помощь в системе обязательного медицинского страхования Рязанской области" на текущий год, и в соответствии с "Положением о способах оплаты медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования Рязанской области", утверждаемыми в установленном порядке в системе ОМС.

1.7. Индексация тарифов производится в случае:

1.7.1. повышения оплаты труда работников медицинских учреждений в соответствии с законодательством РФ или субъекта РФ;

Информация об изменениях:

Постановлением Губернатора Рязанской области от 11 февраля 2010 г. N 9-пг в подпункт 1.7.2 пункта 1.7 раздела 1 настоящего приложения внесены изменения

См. текст подпункта в предыдущей редакции

1.7.2. повышения затрат на приобретение медикаментов и перевязочных средств, продуктов питания, мягкого инвентаря, медицинского инструментария, реактивов и химикатов, стекла и химпосуды, расходов по оплате стоимости консультационных лечебно-диагностических услуг, лабораторных и инструментальных исследований, производимых в других учреждениях (при отсутствии собственных специалистов, лаборатории и диагностического оборудования) в связи с удорожанием товаров и услуг при наличии достаточных средств в системе ОМС;

Информация об изменениях:

Постановлением Губернатора Рязанской области от 11 февраля 2010 г. N 9-пг пункт 1.7 раздела 1 настоящего приложения дополнен подпунктом 1.7.3

1.7.3. в соответствии с Порядком определения подушевых (среднедушевых) нормативов финансирования территориальной программы обязательного медицинского страхования населения Рязанской области, утвержденным Правлением РОФОМС.

ГАРАНТ:

Постановлением Губернатора Рязанской области от 30 ноября 2004 г. раздел 1 настоящего Положения дополнен пунктами 1.8 и 1.9

1.8. С целью обеспечения централизованных закупок товаров, работ и услуг для выполнения Территориальной программы обязательного медицинского страхования средства ОМС, предназначенные для оплаты централизованных поставок, перечисляются РОФОМС в СМО в составе дифференцированного среднедушевого норматива. Затраты медицинских учреждений Рязанской области, работающих в системе ОМС, на централизованные закупки товаров, работ и услуг возмещаются страховыми медицинскими организациями в составе тарифа на медицинские услуги в системе ОМС.

1.9. Финансирование целевых региональных программ, утвержденных в установленном порядке, осуществляется РОФОМС путем перечисления средств ОМС в медицинские учреждения в соответствии с договорами, заключенными медицинскими учреждениями с поставщиками - победителями открытых конкурсных торгов.

Информация об изменениях:

Постановлением Губернатора Рязанской области от 11 февраля 2010 г. N 9-пг раздел 1 настоящего приложения дополнен пунктами 1.10 и 1.11

1.10. Медицинские учреждения ведут учет и анализ поступления и расходования средств ОМС, объемов оказанной застрахованным гражданам медицинской помощи и представляют в РОФОМС и СМО сведения по утвержденным формам отчетности. СМО ведут учет предъявленных медицинскими учреждениями счетов и реестров пролеченных больных, финансовых средств ОМС и производят оплату в рамках объемов муниципальных (государственных) планов-заданий, осуществляют контроль за их выполнением и информируют медицинские учреждения и РОФОМС в случае превышения плана объемов медицинской помощи.

1.11. Контроль за целевым использованием СМО и медицинскими учреждениями средств ОМС и средств, выделяемых в рамках приоритетного национального проекта "Здоровье", осуществляется РОФОМС.

Порядок восстановления средств, использованных не по целевому назначению, утверждается Генеральным соглашением о тарифах на медицинскую помощь в системе обязательного медицинского страхования Рязанской области.

2. Амбулаторно-поликлиническая помощь

Информация об изменениях:

Постановлением Губернатора Рязанской области от 11 февраля 2010 г. N 9-пг в пункт 2.1 раздела 2 настоящего приложения внесены изменения

См. текст пункта в предыдущей редакции

2.1. Оплата амбулаторно-поликлинической медицинской помощи, оказываемой в медицинских учреждениях, производится за врачебное посещение по врачебных специальностям.

Оплата оказанной амбулаторно-поликлинической помощи осуществляется страховыми медицинскими организациями по счетам, представленным медицинскими учреждениями, в соответствии с утвержденными тарифами и в объеме муниципальных планов-заданий.

В состав тарифов на амбулаторно-поликлиническую помощь, в том числе стоматологическую медицинскую помощь, включаются расходы медицинских учреждений на выполнение территориальной программы ОМС, в том числе на заработную плату, начисления на оплату труда, приобретение медикаментов и перевязочных средств, мягкого инвентаря, медицинского инструментария, реактивов и химикатов, стекла и химпосуды, расходы по оплате стоимости консультационных лечебно-диагностических услуг, лабораторных и инструментальных исследований, производимых в других учреждениях (при отсутствии собственных специалистов, лаборатории и диагностического оборудования), с целью осуществления лечебно-диагностических мероприятий.

2.2. Финансирование СМО по амбулаторно-поликлинической помощи осуществляется РОФОМС по представленным СМО счетам (в составе дифференцированных среднедушевых нормативов) в соответствии с порядком, утвержденным Правлением РОФОМС.

СМО представляют счета в РОФОМС не позднее 12 числа месяца, следующего за отчетным.

2.3. РОФОМС производит оплату счетов СМО 2 раза в месяц: до 28 числа текущего месяца (аванс) и до 15 числа следующего за финансируемым месяца, (взаиморасчеты); авансирование каждой СМО производится в размере не более 70,0 % от суммы счетов, представленных медицинскими учреждениями в СМО к оплате в предыдущем месяце.

2.4. Финансирование страховых медицинских организаций без представления счета в РОФОМС не производится.

Информация об изменениях:

Постановлением Губернатора Рязанской области от 11 февраля 2010 г. N 9-пг пункт 2.5 раздела 2 настоящего приложения изложен в новой редакции

См. текст пункта в предыдущей редакции

2.5. Счета за оказанную медицинскую помощь представляются медицинскими учреждениями к оплате в СМО не позднее 3 числа месяца, следующего за финансируемым, с приложением реестров пролеченных больных (врачебных посещений) за календарный месяц (отдельно за работающее и неработающее население).

2.6. Численность территориально прикрепленных застрахованных граждан, указанная в счете, должна соответствовать протоколу-соглашению к договору между СМО и медицинскими учреждениями на финансируемый месяц.

2.7. Оплата счетов медицинских учреждений за оказание амбулаторно-поликлинической помощи производится СМО 2 раза в месяц: не позднее 30 числа текущего месяца (аванс) и не позднее 19 числа месяца, следующего за финансируемым (взаиморасчеты).

Информация об изменениях:

Постановлением Губернатора Рязанской области от 11 февраля 2010 г. N 9-пг в пункт 2.8 раздела 2 настоящего приложения внесены изменения

См. текст пункта в предыдущей редакции

2.8. Оплата стоматологической помощи производится по условным единицам трудоемкости (УЕТ). По стоматологической помощи объемы оказанных медицинских услуг в УЕТ представляются в СМО ежемесячно в виде реестров пролеченных больных вместе со счетом. Сумма по счету должна соответствовать сумме, указанной в реестре, но не превышать месячной доли годовой суммы утвержденного в установленном порядке плана-задания (в УЕТ).

3. Стационарная медицинская помощь и медицинская помощь,
оказываемая в дневных стационарах (стационарозамещающая)

3.1. Финансирование СМО на стационарную и стационарозамещающую медицинскую помощь застрахованному населению Рязанской области осуществляется РОФОМС в составе среднедушевых дифференцированных нормативов, утвержденных исполнительным директором РОФОМС.

3.2. Среднедушевые дифференцированные нормативы финансирования территориальной программы ОМС утверждаются не позднее 12 числа месяца, следующего за финансируемым, в соответствии с порядком, утвержденным Правлением РОФОМС.

Информация об изменениях:

Постановлением Губернатора Рязанской области от 11 февраля 2010 г. N 9-пг в пункт 3.3 раздела 3 настоящего приложения внесены изменения

См. текст пункта в предыдущей редакции

3.3. Оплата СМО стационарной и стационарозамещающей медицинской помощи осуществляется в соответствии с действующей в системе ОМС Рязанской области нормативно-правовой базой по утвержденным тарифам, по принципу "за пролеченного больного (за случай госпитализации)", в зависимости от нозологической формы и стоимостной группы.

В состав тарифов на стационарную медицинскую помощь включаются расходы медицинских учреждений на выполнение территориальной программы ОМС, в том числе на заработную плату, начисления на оплату труда, приобретение медикаментов и перевязочных средств, продуктов питания, мягкого инвентаря, медицинского инструментария, реактивов и химикатов, стекла и химпосуды, расходы по оплате стоимости консультационных лечебно-диагностических услуг, лабораторных и инструментальных исследований, производимых в других учреждениях (при отсутствии собственных специалистов, лаборатории и диагностического оборудования), с целью осуществления лечебно-диагностических мероприятий.

В состав тарифов на стационарозамещающую медицинскую помощь (дневные стационары всех типов) включаются расходы медицинских учреждений на выполнение территориальной программы ОМС, в том числе на заработную плату, начисления на оплату труда, приобретение медикаментов и перевязочных средств, мягкого инвентаря, медицинского инструментария, реактивов и химикатов, стекла и химпосуды, расходы по оплате стоимости консультационных лечебно-диагностических услуг, лабораторных и инструментальных исследований, производимых в других учреждениях (при отсутствии собственных специалистов, лаборатории и диагностического оборудования), с целью осуществления лечебно-диагностических мероприятий.

3.4. Оплата медицинской помощи, оказанной застрахованным в стационарах с круглосуточным наблюдением и дневных стационарах, осуществляется каждой СМО в соответствии с выставленными счетами и реестрами пролеченных больных, но не выше объемов планов-заданий, согласно заключенным договорам.

3.5. СМО выставляют счета в РОФОМС до 12 числа месяца, следующего за финансируемым.

Информация об изменениях:

Постановлением Губернатора Рязанской области от 11 февраля 2010 г. N 9-пг пункт 3.6 раздела 3 настоящего приложения изложен в новой редакции

См. текст пункта в предыдущей редакции

3.6. РОФОМС производит оплату счетов СМО 2 раза в месяц: до 28 числа текущего месяца (аванс) и до 15 числа месяца, следующего за финансируемым (взаиморасчеты); авансирование каждой СМО производится в размере не более 70,0% от суммы счетов, представленных медицинскими учреждениями в СМО к оплате в предыдущем месяце.

3.7. Средства сформированного в СМО резерва оплаты медицинских услуг и запасного резерва используются исключительно на оплату медицинской помощи.

Информация об изменениях:

Постановлением Губернатора Рязанской области от 11 февраля 2010 г. N 9-пг в пункт 3.8 раздела 3 настоящего приложения внесены изменения

См. текст пункта в предыдущей редакции

3.8. Счета за медицинскую помощь, оказанную в стационарах с круглосуточным наблюдением и дневных стационарах, представляются медицинскими учреждениями к оплате в СМО не позднее 3 числа месяца, следующего за финансируемым, с приложением реестров пролеченных больных за календарный месяц (отдельно за работающее и неработающее население).

При индексации тарифов на медицинскую помощь в системе ОМС формирование реестров, счетов и оплата медицинской помощи больным, время пребывания которых в стационаре (дневном и круглосуточном) включает период до и после изменения тарифов, осуществляются по законченному, случаю лечения в зависимости от нозологии, по тарифам того периода, на который приходится 50,0 % и более времени пребывания больного в медицинском учреждении.

При изменении структуры тарифов на стационарную помощь и медицинскую помощь, оказываемую дневными стационарами, сохраняется изложенный выше порядок формирования реестров, счетов и оплаты медицинской помощи.

Формирование реестров, счетов и оплата медицинской помощи, оказанной больным, госпитализированным до включения медицинского учреждения в систему ОМС, осуществляется по количеству проведенных дней госпитализации с момента включения стационара (дневного или круглосуточного) в систему ОМС.

В случае смены гражданином (застрахованным) страховой медицинской организации в период оказания ему медицинской помощи, оплату последней производит СМО, которой гражданин застрахован на момент окончания лечения.

При заболеваниях с длительностью лечения 2 и более месяцев в случае неоднократного изменения за этот период величины тарифов, оплата медицинской помощи осуществляется по тарифам последнего полного месяца лечения.

3.9. СМО производит авансирование медицинских учреждений до 30 чи