Приложение N 1. Заявление об установлении материального обеспечения

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1

к Порядку

выплаты молодым специалистам

агропромышленного комплекса Рязанской области

единовременного и ежемесячного пособий

(с изменениями от 22 августа 2012 г.)

                                               В министерство сельского

                                               хозяйства и продовольствия

                                               Рязанской области

                              Заявление

              об установлении материального обеспечения

_________________________________________________________________________

                      (фамилия, имя, отчество)

Дата рождения ___________________________________________________________

                                (число, месяц, год)

Документ, удостоверяющий личность _______________________________________

                                  (наименование, номер и серия документа,

_________________________________________________________________________

                          кем и когда выдан)

Адрес места жительства __________________________________________________

                          (почтовый адрес места жительства, телефон)

_________________________________________________________________________

Адрес места регистрации _________________________________________________

_________________________________________________________________________

Место работы, адрес места работы ________________________________________

В  соответствии  со  статьей  2  Закона  Рязанской  области от 03 августа

2009 года  N 96-ОЗ "О  государственной  поддержке  молодых   специалистов

агропромышленного  комплекса  Рязанской  области"  прошу  установить  мне

материальное  обеспечение  в виде единовременного и ежемесячного пособий.

Обязуюсь отработать  в  агропромышленном  комплексе  Рязанской области не

менее 3-х лет.

К заявлению прилагаю следующие документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Реквизиты для перечисления денежных средств:

Счет N _________________________________________________________________,

открытый на имя _________________________________________________________

                             (Ф.И.О. гражданина)

_________________________________________________________________________

                   (наименование кредитной организации)

ИНН _____________________________________________________________________

БИК _____________________________________________________________________

КПП _____________________________________________________________________

К/счет __________________________________________________________________

В  соответствии  с  Федеральным  законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О

персональных  данных",  Федеральным законом от 27 июля 2010 года N 210-ФЗ

"Об организации предоставления  государственных  и муниципальных услуг" я

даю согласие на обработку моих персональных данных: _____________________

                                                 (фамилия, имя, отчество)

_______________ _____________________

      (дата)           (подпись)

Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам.

______________________

(подпись специалиста)

Заявление и документы молодого специалиста зарегистрированы

_________________________________________________________________________

                      (регистрационный номер заявления)

Принял

______________________        _____________________

(дата приема заявления)       (подпись специалиста)