Приложение N 3. Акт проверки юридического лица, индивидуального предпринимателя, физического лица

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 3

На бланке

государственной жилищной инспекции

Рязанской области

Акт проверки юридического лица, индивидуального

предпринимателя, физического лица N _______

"__"_________ 20__ г.   час. ____ мин. _____    ___________________

(дата составления      (время составления       (место составления

     акта)                    акта)                     акта)

На основании: _____________________________________________________

___________________________________________________________________

(номер, дата распоряжения (приказа), фамилия, имя, отчество

начальника инспекции, заместителя начальника инспекции

издавшего распоряжение (приказ) о проведении проверки,

для физических лиц - Положение об инспекции)

Дата и номер решения прокурора  (его  заместителя)  о  согласовании

проведения проверки: ______________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

(заполняется в случае проведения внеплановой проверки субъекта

малого или среднего предпринимательства)

Проведена проверка в отношении: ___________________________________

___________________________________________________________________

(полное и сокращенное наименование, в том числе фирменное

наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество

индивидуального предпринимателя, физического лица)

Лицо, проводившее проверку: _______________________________________

___________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, должность лица (должностных лиц),

проводившего(их) проверку; в случае привлечения к участиюк

к проверке экспертов, экспертных организаций указывается

(фамилии, имена, отчества, должности экспертов и/или

наименование экспертных организаций)

При проведении проверки присутствовали: ___________________________

___________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, должность руководителя,

иного должностного лица (должностных лиц) или уполномоченного

представителя юридического лица, уполномоченного представителя

индивидуального предпринимателя, присутствовавших

при проведении мероприятий по проверке,

Ф.И.О. физического лица)

С распоряжением о проведении проверки ознакомлен:  (заполняется при

проведении выездной проверки) _____________________________________

___________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, должность, лица, ознакомленного

с распоряжением, дата, подпись)

Сведения о проведении проверки: ___________________________________

___________________________________________________________________

(место, дата и время проведения проверки)

_____________________ "__"_____________20___ г. час. _____ мин. ___

Продолжительность проверки: с "__"_____20_ г. по "__"______20___ г.

Характеристика объекта:

Год постройки ______ Серия _____ Этажность ___ Кол-во секций ______

Материал стен ________ кровли ________ площадь (кв. м.) общая _____

В ходе проверки установлено: ______________________________________

___________________________________________________________________

Продолжение на _____ листах

Примечания: _______________________________________________________

(по результатам проверки)

___________________________________________________________________

Подпись лица, проводившего проверку: ___________ (________________)

                                    (подпись) (расшифровка подписи)

С актом ознакомлены:                 ___________ (________________)

(отказ от подписи фиксируется)       ___________ (________________)

                                     ___________ (________________)

                                     ___________ (________________)

                                     ___________ (________________)

                                     ___________ (________________)

К настоящему акту прилагаются: ____________________________________

___________________________________________________________________

(документы, связанные с результатами проверки)

Сведения о журнале учета мероприятий по контролю __________________

                            (сделана запись, журнал не представлен)

_____________________   ___________________________________________

(подпись проверяющего)   (подпись уполномоченного представителя

                            юридического лица, индивидуального

                           предпринимателя, его уполномоченного

                                    представителя)

Акт проверки получил "___" _________________ 20______ г.

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

(Ф.И.О., должность руководителя юридического лица,

иного должностного лица или уполномоченного представителя

юридического лица,

___________________________________________________________________

(индивидуального предпринимателя, физического лица) (подпись)

Акт проверки направлен почтой с уведомлением о вручении "__"_______

20__ г, _