Приложение N 6. Заявление на продление разрешения (ордера) на производство земляных работ

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 6

к постановлению

администрации города Рязани

от 22 сентября 2009 г. N 6810

                                                Главе администрации города Рязани

                                                   от ___________________________

                                                   ______________________________

                  Заявление на продление разрешения (ордера)

                       на производство земляных работ*

                       от ________________ N _________

г. Рязань                                                  _____________20_____г.

        Прошу продлить разрешение (ордер) на производство земляных работ.

Заявитель (юридическое лицо) ____________________________________________________

                       (полное наименование организации, предприятия, учреждения)

Руководитель ____________________________________________________________________

                                      (фамилия, имя, отчество)

адрес: __________________________________________________________________________

_______________________________ тел. ____________________________________________

Заявитель (физическое лицо) _____________________________________________________

                                      (фамилия, имя, отчество)

домашний адрес _______________________________________, тел. ____________________

паспорт: N _________________________, дата выдачи _______________________________

кем выдан _______________________________________________________________________

Адрес (место производства работ): _______________________________________________

_________________________________________________________________________________

              (указать улицы, на которых будут производится # работы)

Район ___________________________________________________________________________

Проект разработан _______________________________________________________________

Вид работ: ______________________________________________________________________

                 (новая прокладка, реконструкция, демонтаж, аварийный ремонт

_________________________________________________________________________________

                       не капитальные объекты, изменения фасадов и т.д.)

Продление работ: ________________________________________________________________

Запрашиваемые сроки проведения работ: с "___"__________20__г.

                                     по "___"__________20__г.

* К заявлению прилагается надлежащим образом оформленная копия доверенности.

Заявитель _______________________________________________________________________

                                    (фамилия, И.О.)