Приложение N 4. Справка о доходах, об имуществе и обязательствах имущественного характера супруги (супруга) и несовершеннолетних детей муниципального служащего

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 4

к Положению

В ________________________________________________________________________________

(указывается наименование подразделения муниципального образования - городской округ город Сасово)

Справка

о доходах, об имуществе и обязательствах имущественного

характера супруги (супруга) и несовершеннолетних детей

муниципального служащего *

Я, _______________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество, дата рождения)

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________,

(место службы, занимаемая должность)

проживающий по адресу: ___________________________________________________________

(адрес места жительства)

_________________________________________________________________________________,

сообщаю   сведения   о доходах за отчетный период с 1 января 20__ г. по 31 декабря

20__ г. моей (моего) _____________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

(супруги (супруга), несовершеннолетней дочери, несовершеннолетнего сына)

_________________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество, дата рождения)

_________________________________________________________________________________,

(основное место работы или службы, занимаемая должность; в случае отсутствия основного места работы или службы - род занятий)

об   имуществе, принадлежащем ей (ему) на праве собственности, о вкладах в банках,

ценных  бумагах,  об обязательствах имущественного характера по состоянию на конец

отчетного периода (на отчетную дату):

---------------------------

* Сведения   представляются   отдельно    на   супругу   (супруга) и на каждого из

несовершеннолетних   детей   федерального   государственного   служащего,  который

представляет сведения.

Раздел 1. Сведения о доходах *

N п/п	Вид дохода	Величина дохода ** (руб.)
1	2	3
1	Доход по основному месту работы
2	Доход от педагогической деятельности
3	Доход от научной деятельности
4	Доход от иной творческой деятельности
5	Доход от вкладов в банках и иных кредитных организациях
6	Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих организациях
7	Иные доходы (указать вид дохода):
	1) 2) 3)
8	Итого доход за отчетный период

------------------------

* Указываются доходы (включая пенсии, пособия, иные выплаты) за отчетный период.

** Доход,   полученный  в иностранной  валюте, указывается в рублях по курсу Банка

России на дату получения дохода.

Раздел 2. Сведения об имуществе

2.1. Недвижимое имущество

N п/п	Вид и наименование имущества	Вид собственности *	Место нахождения (адрес)	Площадь (кв. м)
1	2	3	4	5
1	Земельные участки **:
	1)
	2)
	3)
2	Жилые дома:
	1)
	2)
	3)
3	Квартиры:
	1)
	2)
	3)
4	Дачи:
	1)
	2)
	3)
5	Гаражи:
	1)
	2)
	3)
6	Иное недвижимое имущество
	1)
	2)
	3)

--------------------------

* Указывается   вид   собственности   (индивидуальная,   общая);  для   совместной

собственности   указываются   иные лица (Ф.И.О. или наименование), в собственности

которых находится   имущество;    для долевой собственности указывается доля члена

семьи муниципального служащего, который представляет сведения.

** Указывается   вид   земельного участка (пая, доли): под индивидуальное жилищное

строительство, дачный, садовый, приусадебный, огородный и другие.

2.2. Транспортные средства

N п/п	Вид и марка транспортного средства	Вид собственности *	Место регистрации
1	2	3	4
1	Автомобили легковые:
	1)
	2)
2	Автомобили грузовые:
	1)
	2)
3	Автоприцепы:
	1)
	2)
4	Мототранспортные средства:
	1)
	2)
5	Сельскохозяйственная техника
	1)
	2)
6	Водный транспорт:
	1)
	2)
7	Воздушный транспорт:
	1)
	2)
8	Иные транспортные средства
	1)
	2)

----------------------------

* Указывается     вид   собственности   (индивидуальная, общая);   для  совместной

собственности   указываются   иные лица (Ф.И.О. или наименование), в собственности

которых   находится   имущество;  для долевой собственности указывается доля члена

семьи муниципального служащего, который представляет сведения.

Раздел 3. Сведения о денежных средствах,
находящихся на счетах в банках и иных кредитных организациях

N п/п	Наименование и адрес банка или кредитной организации	Вид и валюта счета *	Дата открытия счета	Номер счета	Остаток на счете ** (руб.)
1	2	3	4	5	6
1
2
3

---------------------------------

* Указываются   вид счета   (депозитный,  текущий, расчетный, ссудный и  другие) и

валюта счета.

** Остаток   на  счете   указывается   по состоянию на отчетную дату. Для счетов в

иностранной валюте  остаток указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную

дату.

Раздел 4. Сведения о ценных бумагах

4.1. Акции и иное участие в коммерческих организациях

N п/п	Наименование и организационно-правовая форма организации *(1)	Место нахождения организации (адрес)	Уставный капитал *(2) (руб.)	Доля участия *(3)	Основание участия *(4)
1	2	3	4	5	6
1
2
3
4
5

------------------------------------

*(1) Указываются  полное или сокращенное официальное наименование организации и ее

организационно-правовая   форма   (акционерное   общество, общество с ограниченной

ответственностью, товарищество, производственный кооператив и другие).

*(2) Уставный   капитал  указывается согласно учредительным документам организации

по состоянию  на  отчетную  дату. Для уставных капиталов, выраженных в иностранной

валюте,   уставный  капитал указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную

дату.

*(3) Доля   участия  выражается в процентах от уставного капитала. Для акционерных

обществ указываются также номинальная стоимость и количество акций.

*(4) Указываются   основание   приобретения   доли участия (учредительный договор,

приватизация,    покупка, мена, дарение, наследование и другие), а также реквизиты

(дата, номер) соответствующего договора или акта.

4.2. Иные ценные бумаги

N п/п	Вид ценой бумаги *	Лицо, выпустившее ценную бумагу	Номинальная величина обязательства (руб.)	Общее количество	Общая стоимость ** (руб.)
1	2	3	4	5	6
1
2
3
4
5
6

Итого по разделу 4 "Сведения о ценных бумагах" суммарная декларированная стоимость

ценных бумаг, включая доли участия в коммерческих организациях (руб.), ___________

__________________________________________

-----------------------------

* Указываются   все   ценные   бумаги   по видам (облигации, векселя и другие), за

исключением   акций,   указанных в подразделе "Акции и иное участие в коммерческих

организациях".

** Указывается   общая  стоимость ценных бумаг данного вида исходя из стоимости их

приобретения   (а если  ее   нельзя  определить - исходя из рыночной стоимости или

номинальной стоимости).   Для обязательств,   выраженных   в иностранной   валюте,

стоимость указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.

Раздел 5. Сведения об обязательствах имущественного характера

5.1. Объекты недвижимого имущества, находящиеся в пользовании *(1)

N п/п	Вид имущества *(2)	Вид и сроки пользования *(3)	Основание пользования *(4)	Место нахождения (адрес)	Площадь (кв. м)
1	2	3	4	5	6
1
2
3

------------------------------

*(1) Указываются по состоянию на отчетную дату.

*(2) Указывается    вид недвижимого имущества  (земельный участок, жилой дом, дача

и другие).

*(3) Указываются   вид пользования  (аренда, безвозмездное пользование и другие) и

сроки пользования.

*(4) Указываются   основание   пользования  (договор, фактическое предоставление и

другие), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.

5.2. Прочие обязательства *(1)

N п/п	Содержание обязательства *(2)	Кредитор (должник) *(3)	Основание возникновения *(4)	Сумма обязательства *(5) (руб.)	Условия обязательства *(6)
1	2	3	4	5	6
1
2
3

Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.

"___" ___________________ 20__ г. ________________________________________________

                                     (подпись гражданина, претендующего на

                                    замещение должности муниципальной службы)

__________________________________________________________________________________

(Ф.И.О. и подпись лица, принявшего справку)

-------------------------

*(1) Указываются   имеющиеся   на отчетную дату  срочные обязательства финансового

характера на    сумму,   превышающую  100-кратный размер минимальной оплаты труда,

установленный на отчетную дату.

*(2) Указывается существо обязательства (заем, кредит и другие).

*(3) Указывается  вторая сторона обязательства: кредитор или должник, его фамилия,

имя и отчество (наименование юридического лица), адрес.

*(4) Указываются   основание  возникновения обязательства (договор, передача денег

или имущества и другие), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора

или акта.

*(5) Указывается сумма   основного   обязательства    (без суммы процентов).   Для

обязательств, выраженных в иностранной валюте, сумма указывается в рублях по курсу

Банка России на отчетную дату.

*(6) Указываются годовая процентная ставка обязательства, заложенное в обеспечение

обязательства   имущество,    выданные в   обеспечение   обязательства  гарантии и

поручительства.