Приложение 4. Подписной лист

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 4

к Закону

Рязанской области

"О выборах депутатов Рязанской областной Думы"

                                   Подписной лист

                    Выборы депутатов Рязанской областной Думы

                    "___" ____________________ _________ года

(список кандидатов по единому избирательному округу заверен Избирательной комиссией

            Рязанской области "___" ____________________ _________ года)

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение ____________________________________

                                                     (наименование избирательного

_____________________________ списка кандидатов в депутаты Рязанской областной Думы

     объединения)

по единому избирательному округу, во главе которого находятся:

1. _________________________________ (фамилия, имя, отчество кандидата в депутаты),

родившийся "__" _______________ ______ года, работающий __________________________,

проживающий в __________________________.

2. _________________________________ (фамилия, имя, отчество кандидата в депутаты),

родившийся "__" _______________ ______ года, работающий __________________________,

проживающий в __________________________.

3. _________________________________ (фамилия, имя, отчество кандидата в депутаты),

родившийся "__" _______________ ______ года, работающий __________________________,

проживающий в __________________________.

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно день и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или заменяющего его документа	Подпись и дата ее внесения
1	2	3	4	5	6

1.

2.

3.

Подписной лист удостоверяю:

___________________________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество, дата рождения, серия, номер и дата выдачи паспорта или

                   заменяющего его документа с указанием наименования

___________________________________________________________________________________

 или кода выдавшего его органа, адрес места жительства лица, собиравшего подписи,

                    его собственноручная подпись и дата ее внесения)

Уполномоченный представитель избирательного объединения:

___________________________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество, собственноручная подпись и дата ее внесения)

Примечание.

Если кандидат, сведения о котором содержатся в подписном листе, является  депутатом

и  осуществляет   свои  полномочия  на  непостоянной   основе,  в  подписном  листе

указываются сведения об этом с  указанием  наименования  представительного  органа.

В случае   наличия  у  кандидата,  сведения о котором содержатся в подписном листе,

неснятой  и  непогашенной  судимости в подписном листе указываются номер (номера) и

наименование   (наименования)   статьи   (статей)   Уголовного   кодекса Российской

Федерации,   на   основании  которой (которых) был осужден кандидат, а также статьи

(статей)   уголовного   кодекса,   принятого  в  соответствии с Основами уголовного

законодательства Союза ССР и союзных республик, статьи (статей) закона иностранного

государства, если кандидат был осужден в соответствии с указанными законодательными

актами  за  деяния,  признаваемые  преступлением   действующим   Уголовным кодексом

Российской Федерации, с указанием наименования этого закона.

В  подписном  листе указываются также сведения о принадлежности кандидата, данные о

котором   содержатся   в   подписном   листе,   к  политической партии либо к иному

общественному   объединению,   если    это   указано  в   его  заявлении о согласии

баллотироваться,  и  о  его  статусе  в этой политической партии, этом общественном

объединении.