Приложение 5. Подписной лист

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 5

к Закону

Рязанской области

"О выборах депутатов Рязанской областной Думы"

                                   Подписной лист

                  Выборы депутатов Рязанской областной Думы

                  "___" ____________________ _________ года

(список кандидатов по единому избирательному округу заверен Избирательной комиссией

         Рязанской области "___" ____________________ _________ года)

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение ____________________________________

                                                   (наименование избирательного

__________________________ списка кандидатов в депутаты Рязанской областной Думы по

    объединения)

единому  избирательному  округу,  в  общерегиональную  часть  (1)  которого входят:

1. _________________________________ (фамилия, имя, отчество кандидата в депутаты),

родившийся "__" _______________ ______ года, работающий ___________________________

_________________________, проживающий в _________________________________________.

2. _________________________________ (фамилия, имя, отчество кандидата в депутаты),

родившийся "__" _______________ ______ года, работающий ___________________________

_________________________, проживающий в _________________________________________.

3. _________________________________ (фамилия, имя, отчество кандидата в депутаты),

родившийся "__" _______________ ______ года, работающий ___________________________

_________________________, проживающий в _________________________________________.

В внутрирегиональную группу кандидатов ____________________________________________

                                       (номер внутрирегиональной группы кандидатов)

входят:

1. _________________________________ (фамилия, имя, отчество кандидата в депутаты),

родившийся "__" _______________ ______ года, работающий ___________________________

_________________________, проживающий в _________________________________________.

2. _________________________________ (фамилия, имя, отчество кандидата в депутаты),

родившийся "__" _______________ ______ года, работающий ___________________________

_________________________, проживающий в _________________________________________.

3. _________________________________ (фамилия, имя, отчество кандидата в депутаты),

родившийся "__" _______________ ______ года, работающий ___________________________

_________________________, проживающий в _________________________________________.

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно день и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или заменяющего его документа	Подпись и дата ее внесения
1	2	3	4	5	6

1.

2.

3.

Подписной лист удостоверяю:

___________________________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество, дата рождения, серия, номер и дата выдачи паспорта или

               заменяющего его документа с указанием наименования

___________________________________________________________________________________

  или кода выдавшего его органа, адрес места жительства лица, собиравшего подписи,

                 его собственноручная подпись и дата ее внесения)

Уполномоченный представитель избирательного объединения:

___________________________________________________________________________________

         (фамилия, имя, отчество, собственноручная подпись и дата ее внесения)

Примечание.

Если кандидат, сведения о котором содержатся в подписном листе,является депутатом и

осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе  указываются

сведения об этом с указанием наименования представительного органа.

В  случае  наличия  у  кандидата,  сведения о котором содержатся в подписном листе,

неснятой  и  непогашенной  судимости в подписном листе указываются номер (номера) и

наименование   (наименования)   статьи   (статей)  Уголовного  кодекса   Российской

Федерации,   на  основании  которой  (которых) был осужден кандидат, а также статьи

(статей)  уголовного  кодекса,  принятого  в  соответствии  с  Основами  уголовного

законодательства Союза ССР и союзных республик, статьи (статей) закона иностранного

государства, если кандидат был осужден в соответствии с указанными законодательными

актами   за  деяния,  признаваемые  преступлением  действующим  Уголовным  кодексом

Российской Федерации, с указанием наименования этого закона.

В  подписном  листе указываются также сведения о принадлежности кандидата, данные о

котором   содержатся   в  подписном  листе,  к  политической  партии  либо  к иному

общественному   объединению,   если   это   указано   в  его  заявлении  о согласии

баллотироваться,  и  о  его  статусе  в этой политической партии, этом общественном

объединении.

____________________________________

(1) Если таковая имеется. В противном случае  абзацы первый - четвертый  заменяются

текстом следующего содержания:

"Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение ___________________________________

                                          (наименование избирательного объединения)

___________________________________________________________________________________

списка кандидатов в депутаты Рязанской областной Думы по единому избирательному округу.".