Приложение N 3. Акт проверки органом государственного контроля (надзора) юридического лица, индивидуального предпринимателя

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 3

Российская Федерация

               Государственная жилищная инспекция Рязанской области

390006, г. Рязань, ул. Либкнехта, д. 18             тел./факс (4912) 21 -78-40

                                                "___" _______________ 20___ г.

                                                  (дата составления акта)

__________________________________________      __________________________________

        (место составления акта)                      (время составления акта)

Акт проверки

органом государственного контроля (надзора) юридического лица,

индивидуального предпринимателя

N ___________

"___" _________________ 20___ г.  по адресу: _____________________________________

                                                   (место проведения проверки)

__________________________________________________________________________________

На основании: ____________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

(вид документа с указанием реквизитов (номер, дата), фамилии, имени, отчества, должность руководителя, заместителя руководителя органа государственного контроля (надзора), органа муниципального контроля, издавшего распоряжение или приказ о проведении проверки)

была проведена проверка в отношении:

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

(полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя)

Продолжительность проверки: ______________________________________________________

С  распоряжением  о  проведении  проверки  ознакомлен: (заполняется при проведении

выездной проверки) _______________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

(фамилии, имена, отчества, подпись, дата, время)

Дата  и   номер   решения  прокурора  (его заместителя)  о согласовании проведения

проверки:

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

(заполняется в случае проведения внеплановой проверки субъекта малого или среднего предпринимательства)

Лицо, проводившее проверку: ______________________________________________________

__________________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, должность лица (должностных лиц), проводившего(их) проверку; в случае привлечения к участию к проверке экспертов, экспертных организаций указывается (фамилии, имена, отчества, должности экспертов и/или наименование экспертных организаций)

При проведении проверки присутствовали: __________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, должность руководителя, иного должностного лица (должностных лиц) или уполномоченного представителя юридического лица, уполномоченного представителя индивидуального предпринимателя, присутствовавших при проведении мероприятий по проверке)

Характеристика объекта:

Год постройки ________ Серия ___________ Этажность ________ Кол-во секций ________

Материал стен _______________ кровли _______________ площадь (кв. м) общая _______

В ходе проведения проверки установлено (указать сведения о результатах  проверки с

указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения):

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

Запись в Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального предпринимателя,

проводимых   органами   государственного   контроля,  внесена (в случае отсутствия

Журнала, делается соответствующая запись):

__________________________________________________________________________________

_______________________ __________________________________________________________

(подпись проверяющего)   (подпись уполномоченного представителя юридического лица,

                                    индивидуального предпринимателя,

                                   его уполномоченного представителя)

Прилагаемые документы: ___________________________________________________________

Подпись лица, проводившего проверку: (___________________________________________)

С актом проверки ознакомлены (отказ фиксируется):

(__________________________________________________________)

(__________________________________________________________)

(__________________________________________________________)

(__________________________________________________________)

(__________________________________________________________)

                         (фамилия, имя, отчество, должность руководителя, иного

                           должностного лица или уполномоченного представителя

                           юридического лица, индивидуального предпринимателя,

                                  его уполномоченного представителя)