Приложение N 4. Протокол N ________ об административном правонарушении

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 4

                                Российская Федерация

               Государственная жилищная инспекция Рязанской области

390006, г. Рязань, ул. Либкнехта, д. 18               тел./факс (4912) 21-78-40

Протокол N ________

об административном правонарушении

"___" _____________ 20___ г.                           ___________________________

                                                            (место составления)

Руководствуясь  ___________________________________________   Кодекса   Российской

               (ч. 1 ст. 28.3, либо п. 69 ч. 2 ст. 28,3)

Федерации об административных правонарушениях (далее КоАП РФ), мною

__________________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, полное наименование

__________________________________________________________________________________

должности лица, составившего протокол)

составлен  настоящий  протокол об административном правонарушении, предусмотренном

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

указать статью КоАП РФ /часть статьи КоАП РФ/, предусматривающую ответственность

и совершенном по адресу: _________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

Повод к возбуждению дела об административном правонарушении ______________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

(указать ч. ст. 28.1, обстоятельства обнаружения данных о наличии события административного правонарушения)

Административное правонарушение выразилось в следующем: __________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

(указать сведения о времени совершения и событии административного правонарушения)

Сведения  о  лице,  в  отношении  которого  возбуждено  дело  об  административном

правонарушении

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

для юридического лица - полное наименование, место нахождения, ИНН, банковские реквизиты, сведения о представителе юридического лица - фамилия, инициалы, должность, для должностного лица - фамилия, имя, отчество, полное наименование должности, место работы, дата рождения, место регистрации (жительства); для физического лица - фамилия, имя, отчество, дата рождения, место жительства, иные сведения

Свидетели (потерпевшие)

          /если имеются/

1. _______________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, место регистрации, телефон

2. _______________________________________________________________________________

свидетелей и потерпевших, если они имеются)

3. _______________________________________________________________________________

Объяснение  лица /законного представителя/,  в  отношении которого возбуждено дело

об  административном правонарушении, а также объяснение причин невыполнения в срок

законного   предписания   должностного   лица   государственной жилищной инспекции

Рязанской  области от "___" _____________ 20___ г. N ____ об устранении выявленных

нарушений (в случае вынесения такого предписания)

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

Лицу,   в  отношении  которого  ведется  производство  по делу об административном

правонарушении (его законному представителю) разъяснено право знакомиться со всеми

материалами   дела,   давать   объяснения,   представлять доказательства, заявлять

ходатайства   и   отводы,   пользоваться   юридической помощью защитника, право на

ознакомление  с  протоколом,   а  также   иные процессуальные права и обязанности,

предусмотренные КоАП

___________________________________

(подпись)

К настоящему протоколу прилагаются: ______________________________________________

__________________________________________________________________________________

указать документы, прилагаемые к протоколу

Должностное лицо Государственной

жилищной инспекции Рязанской области _______________ _____________________________

                                        (подпись)          инициалы и фамилия

Лицо, /законный представитель/ в отношении которого

возбуждено дело об административном правонарушении

/отказ от подписи фиксируется/   ________________________  _______________________

                                       (подпись)             инициалы и фамилия

Сведения о вручении копии протокола

физическому лицу                    __________   "____" _________________ 200__ г.

                                    (подпись)

представителю юридического лица     __________   "____" _________________ 200__ г.

                                    (подпись)

свидетелю                           _________    "____" _________________ 200__ г.

                                    (подпись)

потерпевшему                        _________    "____" _________________ 200__ г.

                                    (подпись)