Приложение N 3. Заявление о назначении (продолжении выплаты) дополнительного ежемесячного пособия на ребенка-инвалида

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 3

к административному регламенту

по предоставлению государственной услуги

"Назначение и выплата ежемесячных пособий

на ребенка, в том числе

дополнительного пособия на ребенка-инвалида"

    Начальнику ___________________________ территориального отдела (сектора)

         министерства социальной защиты населения Рязанской области

                                   Заявление

   о назначении (продолжении выплаты) дополнительного ежемесячного пособия на

  ребенка-инвалида в соответствии с Законом Рязанской области от 2.02.2005 г.

            N 12-ОЗ "О ежемесячных пособиях гражданам, имеющим детей"

Я, ______________________________________________________________________________

              (фамилия, имя, отчество заявителя полностью; дата рождения)

проживающая(щий) по адресу: _____________________________________________________

                                (почтовый адрес заявителя с указанием индекса)

____________________________________________ телефон: ___________________________

Дата постоянной (временной) регистрации по месту жительства _____________________

          (нужное подчеркнуть)

Паспортные данные заявителя	Серия		Номер
	Кем выдан
	Дата выдачи

Прошу назначить дополнительное ежемесячное пособие на ребенка-инвалида

_________________________________________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество и дата рождения ребенка)

Мне известно, что:

2. Ежемесячное пособие  на  ребенка-инвалида  не  назначается,  а  выплата  ранее

назначенного пособия приостанавливается,

- если ребенок находится на полном государственном обеспечении;

- родителям на ребенка-инвалида, в отношении  которого  они  лишены  родительских

прав.

Обязуюсь известить орган социальной защиты населения о наступлении обстоятельств,

влекущих прекращение выплаты пособия не позднее, чем в месячный срок.

"_____" ____________ 200___ год.        ___________       _______________________

                                         (подпись)             (расшифровать)

_________________________________________________________________________________

                             Расписка - уведомление

Заявление и документы гр. _______________________________________________________

	Принял
Рег. номер заявления	Кол. документов	Дата	Подпись специалиста (расшифровать)