Приложение N 2. Заявление о назначении (продолжении выплаты) пособия на ребенка

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 2

к административному регламенту

по предоставлению государственной услуги

"Назначение и выплата ежемесячных пособий

на ребенка, в том числе

дополнительного пособия на ребенка-инвалида"

    Начальнику _______________________ территориального отдела (сектора)

         министерства социальной защиты населения Рязанской области

                                          Заявление

       о назначении (продолжении выплаты) пособия на ребенка в соответствии с

      Законом Рязанской области от 2.02.2005 г. N 12-ОЗ "О ежемесячных пособиях

                                 гражданам, имеющим детей"

_________________________________________                           \-----------/

      (фамилия, имя, отчество ребенка)                    (дата рождения ребенка)

Я, ______________________________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество, дата рождения заявителя)

Проживающая(_й)#: _______________________________________________________________

                         (почтовый адрес заявителя с указанием индекса)

_________________________________ тел. __________________________________________

Дата постоянной (временной) регистрации по месту жительства _____________________

          (нужное подчеркнуть)

Паспортные данные заявителя	Серия		Номер
	Кем выдан
	Дата выдачи

Прошу назначить (продлить выплату) пособие ______________________________________

                                                       (вид пособия)

Состав моей семьи:

N п/п	Фамилия, имя, отчество члена семьи	Число, месяц и год рождения члена семьи	Степень родства

Доходы членов семьи предоставляю за период

        с _________________________ по ___________________________

           (расчетный период - 3 месяца перед месяцем обращения)

Прошу включить в общий доход моей семьи  алименты,  выплачиваемые  на  содержание

ребенка

_________________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество и дата рождения ребенка, на содержание которого

      выплачиваются алименты)

Прошу исключить из общей суммы дохода моей семьи  выплаченные  алименты  в  сумме

_______ руб. _______ коп, удержанные по

_________________________________________________________________________________

(основание для удержания алиментов (исполнительный лист или добровольный порядок)

"______" _______________ 200 года.          _____________________________________

                                                        (подпись заявителя)

Общая сумма доходов моей семьи составила:

N п/п	Вид полученного дохода		Сумма дохода за три месяца	Место получения дохода
1.	Доходы, полученные от трудовой деятельности	Отец
		Мать
		Ребенок г.р.
2.	Денежное довольствие	Отец
		Мать
3.	Выплаты социального характера (пенсии, пособия, стипендии и пр.)	Отец
		Мать
		Ребенок г.р.
4.	Доходы, полученные от предпринимательской деятельности	Отец
		Мать
5.	Доходы, полученные от личного подсобного хозяйства	Отец
		Мать
6.	Полученные алименты			Ф.И.О. и адрес плательщика алиментов
7.	Доходы, полученные от собственности, в т.ч. от сдачи имущества в аренду, продажи имущества
8.	Иные виды полученных доходов

                       Итого __________________________ руб. _______________ коп.

_________________________________________________________________________________

                          (общая сумма прописью)

                                                        _________________________

                                                           (подпись заявителя)

Я, ______________________________________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество заявителя)

сообщаю, что ни я, ни члены моей  семьи  пособий  по  линии  соцзащиты  в  других

районах (городах) не получаем. Обязуюсь известить территориальный отдел  (сектор)

________________________ министерства социальной защиты населения  о  наступлении

обстоятельств, влекущих изменение размера пособия или прекращение его выплаты, не

позднее, чем в месячный срок (о выбытии на постоянное место жительство за пределы

Рязанской  области,  перемене  места  жительства,  помещении  ребенка  на  полное

государственное обеспечение, установлении отцовства, назначении денежных  средств

на   содержание  детей,  находящихся   под  опекой   (попечительством),   лишении

родительских   прав,  объявлении  ребенка  до  18-лет  полностью  дееспособным  в

соответствии с законодательством РФ).

Об изменениях дохода, влияющего на право получения ежемесячного пособия, обязуюсь

сообщить не позднее чем в 3-месячный срок (превышение среднедушевого дохода семьи

установленной величины прожиточного минимума по Рязанской области).

Мне известно, что:

1. Право на ежемесячное пособие имеет один из родителей.

2. Выплата   пособия   на   ребенка   старше  16  лет  продолжается  только   при

предоставлении справки из общеобразовательной школы на каждый учебный год (до  18

лет).

Об   ответственности  за  сокрытие   фактов,   влияющих   на   выплату   пособия,

предупрежден(а).

_________________________       __________________       ________________________

       (дата)                       (подпись)                 (расшифровать)

заявление и документы гр. _______________________________________________________

N ________ рег. номер заявления	Принял
	Кол. док.	Дата	Подпись специалиста (расшифровать)

Недостающие для назначения пособия документы		Последний документ представлен (дата)
Наименование	Представить до (дата)

_________________________________________________________________________________

                           Расписка - уведомление

Заявление и документы гр. _______________________________________________________

Рег. номер заявления	Принял
	Кол. документов	Рег. номер заявления	Кол. документов