Приложение N 3. Акт

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 3

к административному регламенту

по предоставлению государственной услуги

"Назначение и выплата единовременного пособия

в связи с рождением ребенка"

                                          Акт

                      N ______ от "_____" ____________ 200__ г.

                 установления фактического проживания ребенка в семье

Нами, специалистами _____________________________________________________________

                    (наименование территориального отдела (сектора) министерства

                     социальной защиты населения Рязанской области)

1. ______________________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________________

была проведена проверка с целью фактического проживания ребенка

_________________________________________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество и дата рождения ребенка)

с матерью (отцом) _______________________________________________________________

                            (фамилия, имя, отчество матери (отца)

по адресу _______________________________________________________________________

В ходе проверки опрошены соседи:

_________________________________________________________________________________

                      (фамилия, имя, отчество полностью, адрес)

_________________________________________________________________________________

                      (фамилия, имя, отчество полностью, адрес)

_________________________________________________________________________________

                      (фамилия, имя, отчество полностью, адрес)

3. Получена информация:

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

4. Заключение по результатам обследования помещения: ____________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

Специалист ______________       _________________________________________________

            (подпись)                             (расшифровка)

Специалист ______________       _________________________________________________

            (подпись)                             (расшифровка)

Заявитель: ______________       _________________________________________________

            (подпись)                             (расшифровка)