Приложение N 2. Заявление о назначении единовременного пособия в связи с рождением ребенка

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 2

к административному регламенту

по предоставлению государственной услуги

"Назначение и выплата единовременного пособия

в связи с рождением ребенка"

       Начальнику __________________________ территориального отдела (сектора)

            министерства социальной защиты населения Рязанской области

                                    Заявление

о назначении единовременного пособия в связи с рождением ребенка  в  соответствии

с Законом Рязанской области от 13.12.2006 г. N 163-ОЗ "О дополнительной поддержке

граждан в связи с рождением ребенка"

Я, ______________________________________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество заявителя полностью; дата рождения)

проживающая(щий) по адресу: _____________________________________________________

                               (почтовый адрес заявителя с указанием индекса)

_________________________________________________ телефон: ______________________

Паспортные данные заявителя	Серия		Номер
	Кем выдан
	Дата выдачи
	Дата регистрации

Прошу назначить пособие и зачислить на счет ___________________________________ в

                                                        (номер счета)

отделение Сберегательного банка РФ N ______________

"___" __________ 200   года

___________________                            __________________________________

(подпись заявителя)                                      (расшифровать)

_________________________________________________________________________________

                          Расписка - уведомление

Заявление и документы гр. _______________________________________________________

	Принял
Рег. номер заявления	Кол. документов	Дата	Подпись специалиста (расшифровать)