Приложение N 19. Заявление о назначении единовременного пособия женщинам, вставшим на учет в медицинских учреждениях в ранние сроки беременности в соответствии с Федеральным законом от 19.05.1995 г. N 81-ФЗ "О государственных пособиях гражданам, имеющим детей"

Информация об изменениях:

Постановлением Министерства социальной защиты населения Рязанской области от 11 мая 2010 г. N 13 настоящее приложение дополнено приложением N 19

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 19

к административному регламенту

по предоставлению государственной услуги

"Назначение и выплата пособия по беременности

и родам, и единовременного пособия женщинам,

вставшим на учета медицинских учреждениях

в ранние сроки беременности (до 12 недель),

женщинам в связи с ликвидацией организаций"

Начальнику ___________________ территориального отдела (сектора) министерства

социальной защиты населения Рязанской области

заявление

о назначении единовременного пособия

женщинам, вставшим на учет в медицинских

учреждениях в ранние сроки

беременности в соответствии с Федеральным

законом от 19.05.1995 г. N 81-ФЗ

"О государственных пособиях гражданам,

имеющим детей"

(с изменениями и дополнениями)

Я, __________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

Документ, удостоверяющий личность
Серия		Номер
Кем выдан
Дата выдачи
Дата постоянной регистрации
Период регистрации по месту пребывания

Место жительства ____________________________________________________________

                 (индекс, регион, район, город, улица, дом, корпус, квартира)

_____________________________________________________________________________

Место пребывания ____________________________________________________________

                 (индекс, регион, район, город, улица, дом, корпус, квартира)

_____________________________________________________________________________

Место фактического проживания _______________________________________________

                 (индекс, регион, район, город, улица, дом, корпус, квартира)

_____________________________________________________________________________

Действующий от имени и в интересах __________________________________________

                     (Ф.И.О. гражданина, имеющего право на получение пособия)

_____________________________________________________________________________

на основании ________________________________________________________________

          (наименование и реквизиты уполномочивающего документа, дата выдачи)

Сведения о лице, имеющем право на получение пособия

_____________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество полностью; статус лица, имеющего  право  на получение

пособия: мать, отец, лицо их заменяющее)

Документ, удостоверяющий личность
Серия		Номер
Кем выдан
Дата выдачи
Дата постоянной регистрации
Период регистрации по месту пребывания

Место жительства ____________________________________________________________

                 (индекс, регион, район, город, улица, дом, корпус, квартира)

_____________________________________________________________________________

Место пребывания ____________________________________________________________

                 (индекс, регион, район, город, улица, дом, корпус, квартира)

_____________________________________________________________________________

Место фактического проживания _______________________________________________

                 (индекс, регион, район, город, улица, дом, корпус, квартира)

_____________________________________________________________________________

Контактный телефон: __________________

Прошу назначить пособие по беременности и родам.

Способ получения: а) зачислить на счет ______________________________________

                                                   (номер счета)

Сведения о реквизитах банка _________________________________________________

                       (на