Приложение N 2. Заявление о назначении ежемесячной компенсационной выплаты

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 2

к административному регламенту

по предоставлению государственной услуги

"Назначение и выплата ежемесячной компенсации женщинам,

имеющим детей в возрасте до 3-х лет,

уволенным в связи с ликвидацией организаций"

   Начальнику __________________________ территориального отдела (сектора)

        министерства социальной защиты населения Рязанской области

                                    Заявление

       о назначении ежемесячной компенсационной выплаты в соответствии

    с Указом Президента РФ от 5.11.1992 N 1335 "О дополнительных мерах по

   социальной защите беременных женщин и женщин, имеющих детей в возрасте до

           3-х лет, уволенных в связи с ликвидацией предприятий"

Я, ______________________________________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество заявителя полностью; дата рождения)

проживающая(щий) по адресу: _____________________________________________________

                              (почтовый адрес заявителя с указанием индекса)

_______________________________________________ телефон: ________________________

Паспортные данные заявителя	Серия		Номер
	Кем выдан
	Дата выдачи
	Дата постоянной (временной) (нужное подчеркнуть) регистрации

Прошу назначить компенсационную выплату и зачислить на счет _____________________

                                                                (номер счета)

в отделение Сберегательного банка РФ N _________

"___" __________ 200    года

                   _________________               ______________________________

                  (подпись заявителя)                      (расшифровать)

_________________________________________________________________________________

                               Расписка - уведомление

Заявление и документы гр. _______________________________________________________

	Принял
Рег. номер заявления	Кол. документов	Дата	Подпись специалиста (расшифровать)