Приложение N 4. Справка о доходах, об имуществе и обязательствах имущественного характера муниципального служащего

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 4

к распоряжению

главы администрации

муниципального образования -

Кораблинский муниципальный район

от 7 августа 2009 г. N 318

                                   В кадровую службу

               администрации МО - Кораблинский муниципальный район

                                        Справка

        о доходах, об имуществе и обязательствах имущественного характера

                             муниципального служащего

Я, _______________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________,

                        (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

__________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________,

                         (место службы и занимаемая должности)

проживающий по адресу: ___________________________________________________________

                                      (адрес места жительства)

_________________________________________________________________________________,

сообщаю сведения о своих доходах за  отчетный  период с 1  января 20___ г.  по  31

декабря 20___ г., об  имуществе,  принадлежащем  мне  на  праве  собственности,  о

вкладах банках, ценных бумагах,  об  обязательствах  имущественного  характера  по

состоянию на конец отчетного периода (на отчетную дату):

                          Раздел 1. Сведения о доходах*

N п/п	Вид дохода	Величина дохода** (руб.)
1	2	3
1	Доход по основному месту работы
2	Доход от педагогической деятельности
3	Доход от научной деятельности
4	Доход от иной творческой деятельности
5	Доход от вкладов в банках и иных кредитных организациях
6	Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих организациях
7	Иные доходы (указать вид дохода):
	1)
	2)
	3)
8	Итого доход за отчетный период

* Указываются доходы (включая пенсии, пособия, иные выплаты) за отчетный период.

** Доход, полученный в иностранной валюте, указывается в  рублях  по  курсу  Банка

России на дату получения дохода.

                         Раздел 2. Сведения об имуществе

                            2.1. Недвижимое имущество

N п/п	Вид и наименование имущества	Вид собственности*	Место нахождения (адрес)	Площадь (кв. м)
1	2	3	4	5
1	Земельные участки**:
	1)
	2)
	3)
2	Жилые дома:
	1)
	2)
	3)
3	Квартиры:
	1)
	2)
	3)
4	Дачи:
	1)
	2)
	3)
5	Гаражи:
	1)
	2)
	3)
6	Иное недвижимое имущество:
	1)
	2)
	3)

* Указывается   вид   собственности   (индивидуальная,  общая);   для   совместной

собственности указываются иные лица (Ф.И.О.  или наименование),  в   собственности

которых   находится  имущество;  для  долевой   собственности   указывается   доля

муниципального служащего, который представляет сведения.

** Указывается вид земельного участка (пая,  доли):  под  индивидуальное  жилищное

строительство, дачный, садовый, приусадебный, огородный и другие.

                           2.2. Транспортные средства

N п/п	Вид и марка транспортного средства	Вид собственности*	Место регистрации
1	2	3	4
1	Автомобили легковые:
	1)
	2)
2	Автомобили грузовые:
	1)
	2)
3	Автоприцепы:
	1)
	2)
4	Мототранспортные средства:
	1)
	2)
5	Сельскохозяйственная техника:
	1)
	2)
6	Водный транспорт:
	1)
	2)
7	Воздушный транспорт:
	1)
	2)
8	Иные транспортные средства:
	1)
	2)

* Указывается   вид   собственности   (индивидуальная,  общая);   для   совместной

собственности указываются иные лица (Ф.И.О.  или  наименование),  в  собственности

которых   находится  имущество;  для  долевой   собственности   указывается   доля

муниципального служащего, который представляет сведения.

      Раздел 3. Сведения о денежных средствах, находящихся на счетах в банках

                            и иных кредитных организациях

N п/п	Наименование и адрес банка или иной кредитной организации	Вид и валюта счета*	Дата открытия счета	Номер счета	Остаток на счете** (руб.)
1	2	3	4	5	6
1
2
3

* Указываются вид счета  (депозитный,  текущий,  расчетный, ссудный  и  другие)  и

валюта счета.

** Остаток на счете указывается  по  состоянию  на  отчетную  дату.  Для  счетов в

иностранной валюте остаток указывается в рублях по курсу Банка России на  отчетную

дату.

                        Раздел 4. Сведения о ценных бумагах

               4.1. Акции и иное участие в коммерческих организациях

N п/п	Наименование и организационно-правовая форма организации* (1)	Место нахождения организации (адрес)	Уставный капитал* (2) (руб.)	Доля участия* (3)	Основание участия* (4)
1	2	3	4	5	6
1
2
3
4
5

* (1) Указываются полное или сокращенное официальное наименование организации и ее

организационно-правовая  форма  (акционерное  общество,  общество  с  ограниченной

ответственностью, товарищество, производственный кооператив и другие).

* (2) Уставный капитал указывается согласно учредительным  документам  организации

по состоянию на отчетную дату. Для уставных капиталов,  выраженных  в  иностранной

валюте, уставный капитал указывается в рублях по курсу Банка  России  на  отчетную

дату.

* (3) Доля участия выражается в процентах от уставного капитала.  Для  акционерных

обществ указываются также номинальная стоимость и количество акций.

* (4) Указываются основание  приобретения  доли  участия  (учредительный  договор,

приватизация, покупка, мена, дарение, наследование и другие),  а  также  реквизиты

(дата, номер) соответствующего договора или акта.

                             4.2. Иные ценные бумаги

N п/п	Вид ценной бумаги*	Лицо, выпустившее ценную бумагу	Номинальная величина обязательства (руб.)	Общее количество	Общая стоимость** (руб.)
1	2	3	4	5	6
1
2
3
4
5
6

Итого по разделу 4 "Сведения о ценных бумагах" суммарная декларированная стоимость

ценных бумаг, включая доли участия в коммерческих организациях (руб.), ___________

________________________________________________.

* Указываются все ценные  бумаги  по  видам  (облигации,  векселя  и  другие),  за

исключением акций, указанных в подразделе "Акции и  иное  участие  в  коммерческих

организациях".

** Указывается общая стоимость ценных бумаг данного вида исходя  из  стоимости  их

приобретения (а если ее  нельзя  определить - исходя  из  рыночной  стоимости  или

номинальной  стоимости).  Для  обязательств,  выраженных  в  иностранной   валюте,

стоимость указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.

          Раздел 5. Сведения об обязательствах имущественного характера

        5.1. Объекты недвижимого имущества, находящиеся в пользовании* (1)

N п/п	Вид имущества* (2)	Вид и сроки пользования* (3)	Основание пользования* (4)	Место нахождения (адрес)	Площадь (кв. м)
1	2	3	4	5	6
1
2
3

* (1) Указываются по состоянию на отчетную дату.

* (2) Указывается вид недвижимого имущества (земельный участок, жилой дом, дача  и

другие).

* (3) Указываются вид пользования (аренда, безвозмездное пользование и  другие)  и

сроки пользования.

* (4) Указываются основание пользования  (договор,  фактическое  предоставление  и

другие), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.

                          5.2. Прочие обязательства* (1)

N п/п	Содержание обязательства* (2)	Кредитор (должник)* (3)	Основание возникновения* (4)	Сумма обязательства* (5) (руб.)	Условия обязательства* (6)
1	2	3	4	5	6
1
2
3

Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.

"_____" __________________ 20______ г. ___________________________________________

                                          (подпись муниципального служащего)

__________________________________________________________________________________

                     (Ф.И.О. и подпись лица, принявшего справку)

* (1) Указываются имеющиеся на отчетную  дату  срочные  обязательства  финансового

характера на сумму,  превышающую  100-кратный  размер  минимальной  оплаты  труда,

установленный на отчетную дату.

* (2) Указывается существо обязательства (заем, кредит и другие).

* (3) Указывается вторая сторона обязательства: кредитор или должник, его фамилия,

имя и отчество (наименование юридического лица), адрес.

* (4) Указываются основание возникновения обязательства (договор,  передача  денег

или имущества и другие), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора

или акта.

* (5) Указывается  сумма  основного  обязательства  (без  суммы  процентов).   Для

обязательств, выраженных в иностранной валюте, сумма указывается в рублях по курсу

Банка России на отчетную дату.

* (6) Указываются   годовая   процентная   ставка   обязательства,  заложенное   в

обеспечение обязательства имущество, выданные в обеспечение обязательства гарантии

и поручительства.