Приложение. Положение о финансовом взаимодействии и расходовании средств в системе обязательного медицинского страхования населения Рязанской области

Информация об изменениях:

Постановлением Губернатора Рязанской области от 31 декабря 2008 г. N 442-пг в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение

к постановлению губернатора

Рязанской области

от 12 июля 2004 г. N 366-пг

Положение
о финансовом взаимодействии и расходовании средств
в системе обязательного медицинского страхования
населения Рязанской области

С изменениями и дополнениями от:

8 октября, 30 ноября 2004 г., 17 июня, 22 сентября 2005 г., 31 декабря 2008 г.

1. Общие положения

1.1. Положение о финансовом взаимодействии и расходовании средств в системе обязательного медицинского страхования (далее - Положение) разработано в соответствии с Законом Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" от 02.04.1993 г. N 4741-1, Типовыми правилами обязательного медицинского страхования, "Временным порядком финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования граждан", утвержденным Федеральным фондом ОМС 05.04.2001 г. по согласованию с Минфином РФ и Минздравом РФ, "Методическими рекомендациями по выбору способа и организации оплаты медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования граждан Российской Федерации", утвержденными Федеральным фондом ОМС 18.10.1993 г., инструкцией "О порядке финансовых расчетов между территориальными фондами ОМС за предоставленную иногородним гражданам Российской Федерации медицинскую помощь в объеме базовой программы обязательного медицинского страхования граждан РФ, оказанную за пределами страхования граждан РФ", утвержденной приказом Федерального фонда ОМС от 23.08.2000 г. N 70.

1.2. Настоящее Положение определяет общие принципы и способы возмещения затрат Рязанским областным фондом обязательного медицинского страхования (далее - РОФОМС) и страховыми медицинскими организациями (далее - СМО) на медицинскую помощь, оказанную застрахованным гражданам РФ медицинскими учреждениями, работающими в системе обязательного медицинского страхования (далее - ОМС) Рязанской области.

1.3. Положение действительно для медицинских учреждений, независимо от ведомственной подчиненности и формы собственности, принимающих участие в выполнении Территориальной программы обязательного медицинского страхования граждан Рязанской области.

1.4. В системе ОМС Рязанской области РОФОМС финансирует по договорам финансирования деятельность СМО на территории области для выполнения последними обязательств по заключенным в установленном порядке договорам ОМС граждан.

1.5. Оплата медицинской помощи, оказанной медицинскими учреждениями застрахованным гражданам, осуществляется СМО и РОФОМС на основании договоров на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по ОМС, в рамках муниципальных планов-заданий на предоставление медицинской помощи по утвержденным в установленном порядке тарифам.

1.6. В системе ОМС Рязанской области оплата оказанной медицинскими учреждениями медицинской помощи осуществляется до тарифам, принятым в рамках "Генерального соглашения о тарифах на медицинскую помощь в системе обязательного медицинского страхования Рязанской области" на текущий год, и в соответствии с "Положением о способах оплаты медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования Рязанской области", утверждаемыми в установленном порядке в системе ОМС.

1.7. Индексация тарифов производится в случае:

1.7.1. повышения оплаты труда работников медицинских учреждений в соответствии с законодательством РФ или субъекта РФ;

1.7.2. повышения затрат на приобретение медикаментов и перевязочных средств, продуктов питания, мягкого инвентаря, медицинского инструментария, реактивов и химикатов, стекла и химпосуды, расходов по оплате стоимости лабораторных и инструментальных исследований, производимых в других учреждениях (при отсутствии своей лаборатории и диагностического оборудования) в связи с удорожанием товаров и услуг при наличии достаточных средств в системе ОМС;

ГАРАНТ:

Постановлением Губернатора Рязанской области от 30 ноября 2004 г. раздел 1 настоящего Положения дополнен пунктами 1.8 и 1.9

1.8. С целью обеспечения централизованных закупок товаров, работ и услуг для выполнения Территориальной программы обязательного медицинского страхования средства ОМС, предназначенные для оплаты централизованных поставок, перечисляются РОФОМС в СМО в составе дифференцированного среднедушевого норматива. Затраты медицинских учреждений Рязанской области, работающих в системе ОМС, на централизованные закупки товаров, работ и услуг возмещаются страховыми медицинскими организациями в составе тарифа на медицинские услуги в системе ОМС.

1.9. Финансирование целевых региональных программ, утвержденных в установленном порядке, осуществляется РОФОМС путем перечисления средств ОМС в медицинские учреждения в соответствии с договорами, заключенными медицинскими учреждениями с поставщиками - победителями открытых конкурсных торгов.

2. Амбулаторно-поликлиническая помощь

2.1. Оплата амбулаторно-поликлинической медицинской помощи, оказываемой в медицинских учреждениях, производится за врачебное посещение по врачебных специальностям.

Оплата оказанной амбулаторно-поликлинической помощи осуществляется страховыми медицинскими организациями по счетам, представленным медицинскими учреждениями, в соответствии с утвержденными тарифами и в объеме муниципальных планов-заданий.

В состав тарифов на амбулаторно-поликлиническую помощь, в том числе стоматологическую медицинскую помощь, включаются расходы медицинских учреждений на выполнение территориальной программы ОМС, в том числе на заработную плату, начисления на оплату труда, приобретение медикаментов и перевязочных средств, мягкого инвентаря, медицинского инструментария, реактивов и химикатов, стекла и химпосуды, расходы по оплате стоимости лабораторных и инструментальных исследований, производимых в других учреждениях (при отсутствии своей лаборатории и диагностического оборудования).

2.2. Финансирование СМО по амбулаторно-поликлинической помощи осуществляется РОФОМС по представленным СМО счетам (в составе дифференцированных среднедушевых нормативов) в соответствии с порядком, утвержденным Правлением РОФОМС.

СМО представляют счета в РОФОМС не позднее 12 числа месяца, следующего за отчетным.

2.3. РОФОМС производит оплату счетов СМО 2 раза в месяц: до 28 числа текущего месяца (аванс) и до 15 числа следующего за финансируемым месяца, (взаиморасчеты); авансирование каждой СМО производится в размере не более 70,0 % от суммы счетов, представленных медицинскими учреждениями в СМО к оплате в предыдущем месяце.

2.4. Финансирование страховых медицинских организаций без представления счета в РОФОМС не производится.

2.5. Счета за оказанные медицинские услуги представляются медицинскими учреждениями к оплате в СМО в срок до 23 числа текущего месяца (отдельно за работающее и неработающее население) за предшествующий финансированию месяц с приложением реестров по оплате медицинских услуг (посещений пациентов).

2.6. Численность территориально прикрепленных застрахованных граждан, указанная в счете, должна соответствовать протоколу-соглашению к договору между СМО и медицинскими учреждениями на финансируемый месяц.

2.7. Оплата счетов медицинских учреждений за оказание амбулаторно-поликлинической помощи производится СМО 2 раза в месяц: не позднее 30 числа текущего месяца (аванс) и не позднее 19 числа месяца, следующего за финансируемым (взаиморасчеты).

2.8. Оплата медицинских услуг в стоматологических поликлиниках производится по условным единицам трудоемкости (УЕТ). По стоматологической помощи объемы оказанных медицинских услуг в УЕТ представляются в СМО ежемесячно в виде реестров пролеченных больных вместе со счетом. Сумма по счету должна соответствовать сумме, указанной в реестре, но не превышать месячной доли годовой суммы утвержденного в установленном порядке плана-задания (в УЕТ).

3. Стационарная медицинская помощь и медицинская помощь,
оказываемая в дневных стационарах (стационарозамещающая)

3.1. Финансирование СМО на стационарную и стационарозамещающую медицинскую помощь застрахованному населению Рязанской области осуществляется РОФОМС в составе среднедушевых дифференцированных нормативов, утвержденных исполнительным директором РОФОМС.

3.2. Среднедушевые дифференцированные нормативы финансирования территориальной программы ОМС утверждаются не позднее 12 числа месяца, следующего за финансируемым, в соответствии с порядком, утвержденным Правлением РОФОМС.

3.3. Оплата СМО стационарной и стационарозамещающей медицинской помощи осуществляется в соответствии с действующей в системе ОМС Рязанской области нормативно-правовой базой по утвержденным тарифам, по принципу "за пролеченного больного (за случай госпитализации)", в зависимости от нозологической формы и стоимостной группы.

В состав тарифов на стационарную медицинскую помощь включаются расходы медицинских учреждений на выполнение территориальной программы ОМС, в том числе на заработную плату, начисления на оплату труда, приобретение медикаментов и перевязочных средств, продуктов питания, мягкого инвентаря, медицинского инструментария, реактивов и химикатов, стекла и химпосуды, расходы по оплате стоимости лабораторных и инструментальных исследований, производимых в других учреждениях (при отсутствии своей лаборатории и диагностического оборудования).

В состав тарифов на стационарозамещающую медицинскую помощь (дневные стационары всех типов) включаются расходы медицинских учреждений на выполнение территориальной программы ОМС, в том числе на заработную плату, начисления на оплату труда, приобретение медикаментов и перевязочных средств, мягкого инвентаря, медицинского инструментария, реактивов и химикатов, стекла и химпосуды, расходы по оплате стоимости лабораторных и инструментальных исследований, производимых в других учреждениях (при отсутствии своей лаборатории и диагностического оборудования).

3.4. Оплата медицинской помощи, оказанной застрахованным в стационарах с круглосуточным наблюдением и дневных стационарах, осуществляется каждой СМО в соответствии с выставленными счетами и реестрами пролеченных больных, но не выше объемов планов-заданий, согласно заключенным договорам.

3.5. СМО выставляют счета в РОФОМС до 12 числа месяца, следующего за финансируемым.

3.6. РОФОМС производит оплату счетов СМО по стационарной медицинской помощи 2 раза в месяц: до 4 числа (аванс) и до 20 числа (взаиморасчеты).

3.7. Средства сформированного в СМО резерва оплаты медицинских услуг и запасного резерва используются исключительно на оплату медицинской помощи.

3.8. Счета за медицинскую помощь, оказанную в стационарах с круглосуточным наблюдением и дневных стационарах, представляются медицинскими учреждениями к оплате в СМО не позднее 3 числа месяца, следующего за финансируемым, с приложением реестров пролеченных больных (отдельно за работающее и неработающее население).

При индексации тарифов на медицинскую помощь в системе ОМС формирование реестров, счетов и оплата медицинской помощи больным, время пребывания которых в стационаре (дневном и круглосуточном) включает период до и после изменения тарифов, осуществляются по законченному, случаю лечения в зависимости от нозологии, по тарифам того периода, на который приходится 50,0 % и более времени пребывания больного в медицинском учреждении.

При изменении структуры тарифов на стационарную помощь и медицинскую помощь, оказываемую дневными стационарами, сохраняется изложенный выше порядок формирования реестров, счетов и оплаты медицинской помощи.

Формирование реестров, счетов и оплата медицинской помощи, оказанной больным, госпитализированным до включения медицинского учреждения в систему ОМС, осуществляется по количеству проведенных дней госпитализации с момента включения стационара (дневного или круглосуточного) в систему ОМС.

3.9. СМО производит авансирование медицинских учреждений до 30 числа текущего месяца в размере не более 70,0% от суммы учетов, представленных к оплате медицинскими учреждениями в предыдущем месяце (в рамках муниципальных планов-заданий), с учетом объема средств, ранее перечисленных на эти цели РОФОМС, и производит окончательные взаиморасчеты до 19 числа месяца, следующего за финансируемым.

3.10. После проведения взаиморасчетов с медицинскими учреждениями, СМО представляет в РОФОМС до 30 числа месяца, следующего за финансируемым, информацию о движении финансовых средств по каждому медицинскому учреждению и остатках денежных средств на расчетном счете СМО.

3.11. Медицинские учреждения обязаны вести учет и анализ поступления и расходования средств ОМС, объемов медицинской помощи, оказанной застрахованным гражданам, и предоставлять в РОФОМС и СМО сведения по формам отчетности, утвержденным в установленном порядке. СМО ведут учет предъявленных медицинскими учреждениями счетов, финансовых средств обязательного медицинского страхования и производят оплату в рамках объемов планов-заданий, осуществляют контроль за выполнением объемов муниципальных заданий (заказов) и информируют медицинские учреждения и РОФОМС в случае превышения плановых объемов медпомощи.

3.12. Контроль за целевым использованием денежных средств системы обязательного медицинского страхования осуществляет РОФОМС.

3.13. Исключен

Информация об изменениях:

См. текст пункта 3.13

4. Оплата медицинских услуг по результатам экспертизы
качества медицинской помощи

4.1. СМО и РОФОМС производят медико-экономическую экспертизу счетов, предъявляемых медицинскими учреждениями к оплате. По результатам проверки счетов РОФОМС или СМО направляет в адрес медицинского учреждения акт экспертного заключения. Далее оплата счетов производится в установленные сроки с учетом результатов медико-экономической экспертизы.

4.2. За нарушение договорных обязательств по обеспечению объема и качества медицинской помощи; непредоставление медицинской помощи; предоставление застрахованным гражданам медицинской помощи ненадлежащего объема, качества или с нарушением установленных сроков; несвоевременное направление больного на последующий этап оказания медицинской помощи - оплата медицинской помощи страховыми медицинскими организациями осуществляется в соответствии с Положением о контроле качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования в Рязанской области.

4.3. Контроль за качеством, объемами и сроками предоставления медицинской помощи проводится врачами-экспертами РОФОМС и СМО.

5. Оплата медицинских услуг, оказанных медицинскими учреждениями
Рязанской области гражданам, застрахованным по ОМС на территории
иных субъектов Российской Федерации

5.1. Для оплаты медицинских услуг, оказанных гражданам, застрахованным по ОМС на территории иных субъектов РФ (далее - иногородние граждане), медицинские учреждения составляют и представляют в РОФОМС к одному счету отдельные реестры, в зависимости от места жительства граждан, с применением тарифов и способов оплаты медицинской помощи, действующих на территории Рязанской области, в соответствии с утвержденным "Генеральным соглашением о тарифах на медицинскую помощь в системе ОМС в Рязанской области" и "Положением о способах оплаты медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования Рязанской области".

5.2. Оплату счетов, поступивших из других регионов Российской Федерации за медицинские услуги, оказанные жителям Рязанской области в рамках Базовой программы ОМС, осуществляет РОФОМС.

5.3. Оплата медицинских услуг, оказанных гражданам, выведенных из числа застрахованных, действующей на территории Рязанской области СМО, но не сдавших страховые медицинские полисы ОМС, производится СМО, выдавшей данные полисы.

5.4. Реестры пролеченных больных, оформленные с нарушениями или содержащие не полную информацию о пролеченном больном, к оплате не принимаются.

5.5. Сумма средств по счетам за медицинские услуги, оказанные жителям Рязанской области на территории иных субъектов Российской Федерации, удерживается с СМО РОФОМС.

5.6. Оплата счетов, представленных медицинскими учреждениями с ошибками на магнитных носителях, не производится в сроки, указанные в заключенных договорах. При устранении ошибок на магнитных носителях оплата производится.

6. Порядок распределения плановых (в рамках муниципальных заданий)
и оплаты сверхплановых объемов медицинской помощи

6.1. Плановые объемы медицинской помощи, оказываемой населению области, утвержденные Территориальной программой ОМС в рамках муниципальных образований (муниципальные задания), распределяются между медицинским учреждениями этих муниципальных образований исполнительной властью муниципального образования по согласованию с управлением здравоохранения (по подчиненности) и РОФОМС. Данное распределение представляет собой план-задание по объемам, в т.ч. оплачиваемой в системе ОМС, медицинской помощи для конкретного медицинского учреждения на текущий год.

6.2. С целью оптимизации деятельности СМО по оплате медицинской помощи в рамках муниципальных заданий (заказов), РОФОМС в начале года рекомендует плановые объемы медицинской помощи действующим на территории области СМО в зависимости от численности застрахованного ими населения. В течение года перераспределение плановых объемов медицинской помощи по конкретным медицинским учреждениям между СМО осуществляется по факту оказания медицинской помощи (по видам медицинской помощи) по письменному обращению медицинских учреждений в соответствующие СМО. Копии указанных писем направляются в РОФОМС с целью контроля за деятельностью медицинских учреждений и СМО в рамках муниципальных заданий (заказов).

6.3. При превышении объема плана-задания медицинским учреждением представляется в СМО письмо-заявка с просьбой об оплате сверхплановых объемов медицинской помощи с обоснованием причин превышения.

Сформированная на основании писем-заявок медицинских учреждений обобщенная заявка с обоснованием размера суммы, необходимой на выравнивание финансовых условий по финансированию территориальной программы ОМС, представляется СМО в РОФОМС. Подача заявки, ее рассмотрение действующей в РОФОМС комиссией, вынесение решения о выделении СМО средств нормированного страхового запаса (НСЗ) РОФОМС осуществляется в порядке, утвержденном Правлением РОФОМС.

6.4. СМО должны ежемесячно контролировать представленные медицинским учреждениями к оплате счета и оплату производить в пределах планов-заданий.

6.5. Контроль за использованием предоставленных в СМО средств НСЗ РОФОМС осуществляет контрольно-ревизионный отдел РОФОМС.