Приложение N 3. Заявление о назначении ежемесячного пособия по уходу за ребенком до достижения им возраста трех лет

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 3

к административному регламенту

по предоставлению государственной услуги

"Назначение и выплата ежемесячного пособия

по уходу за ребенком лицам,

не подлежащим обязательному социальному страхованию,

и лицам, уволенным в связи с ликвидацией организаций,

в том числе лицам, проживающим в зоне с льготным

социально-экономическим статусом"

                                    Заявление

      о назначении ежемесячного пособия по уходу за ребенком до достижения им

      возраста трех лет в соответствии с Законом РФ от 15.05.1991 г. N 1244-1

    "О социальной защите граждан, подвергшихся воздействию радиации вследствие

                         катастрофы на Чернобыльской АЭС"

Я, ______________________________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество заявителя полностью; дата рождения)

проживающая(щий) по адресу: _____________________________________________________

                               (почтовый адрес заявителя с указанием индекса)

_________________________________________________ телефон: ______________________

Паспортные данные заявителя	Серия		Номер
	Кем выдан
	Дата выдачи
	Дата постоянной (временной) (нужное подчеркнуть) регистрации
	Дата регистрации в зоне с льготным социально-экономическим статусом

Прошу назначить пособие и зачислить на счет ___________________________________ в

                                                      (номер счета)

отделение Сберегательного банка РФ N ______________

О наступлении обстоятельств, влекущих изменение размера пособия  или  прекращение

выплаты, обязуюсь известить органы социальной защиты населения не позднее  чем  в

месячный срок, в соответствии с пунктом  57  Положения  о  назначении  и  выплате

государственных пособий гражданам, имеющим  детей,  утвержденного  постановлением

Правительства Российской Федерации от 30.12.2006 N 865.

"___" __________ 200   года

                     ___________________            _____________________________

                     (подпись заявителя)                   (расшифровать)

_________________________________________________________________________________

                             Расписка - уведомление

Заявление и документы гр. _______________________________________________________

	Принял
Рег. номер заявления	Кол. документов	Дата	Подпись специалиста (расшифровать)